When is Rituximab (rituximab) used in patients with systemic lupus erythematosus (SLE)?

Uso de Rituximab en Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

El rituximab se utiliza principalmente en pacientes con LES severo refractario a terapias estándar, especialmente en casos de nefritis lúpica resistente y manifestaciones neuropsiquiátricas graves. 1

Indicaciones principales para el uso de rituximab en LES

Nefritis lúpica refractaria

• Indicado cuando hay respuesta insatisfactoria a terapias de primera línea como ciclofosfamida o micofenolato mofetilo 1
• Tasas de respuesta de 50-80% en estudios observacionales de nefritis lúpica refractaria 1
• Considerar cuando:
  • No hay mejoría significativa en creatinina sérica o proteinuria después de 6 meses de terapia estándar
  • Hay recaídas frecuentes a pesar del tratamiento de mantenimiento adecuado

Manifestaciones neuropsiquiátricas graves

• Indicado en psicosis lúpica refractaria a tratamiento estándar 1
• Puede producir mejora rápida y significativa en manifestaciones neuropsiquiátricas graves 1
• Considerar especialmente en:
  • Síndrome confusional agudo (ACS) que no responde a otras intervenciones
  • Psicosis persistente a pesar de tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores

Otras manifestaciones refractarias

• LES con manifestaciones sistémicas graves que no responden a terapias convencionales 2, 3
• Pacientes con enfermedad multisistémica activa a pesar de tratamiento estándar
• Casos donde se busca reducir la dependencia de corticosteroides

Eficacia y respuesta al tratamiento

• Estudios observacionales muestran respuesta global del 60-91% en pacientes con LES refractario 2, 4
• Mayor eficacia en:
  • Pacientes con enfermedad de menor duración 4
  • Niveles altos de anticuerpos anti-ADN de doble cadena 4
• Menor eficacia en:
  • Nefritis lúpica clase IV-G con proliferación rápidamente progresiva y crescéntica 5
  • Pacientes con deterioro significativo de la función renal al inicio del tratamiento 5

Esquema de dosificación

• Dosis habitual: 1000 mg por infusión intravenosa
• Esquema típico: dos infusiones separadas por dos semanas
• En nefritis lúpica refractaria, frecuentemente se administra junto con:
  • Ciclofosfamida IV (500 mg) 5
  • Metilprednisolona IV (500 mg) 5
• Considerar ciclos repetidos en caso de recaídas (intervalo medio entre infusiones: 21 meses) 2

Consideraciones perioperatorias

• En pacientes con LES severo que requieren cirugía:
  • Planificar la cirugía en el último mes del ciclo de dosificación de rituximab (típicamente durante el mes 5 o 6 para pacientes que reciben rituximab cada 6 meses) 1
  • Evitar interrupciones de la terapia dado el largo intervalo de dosificación 1
  • En pacientes estables por >6 meses o con antecedentes de infecciones graves, considerar retrasar la dosis 1

Seguridad y eventos adversos

• Principales eventos adversos:
  • Infecciones (7-19% de los pacientes) 2, 3
  • Reacciones relacionadas con la infusión (3.5%) 2
  • Reacciones de hipersensibilidad (2.6%) 2
• Monitorizar:
  • Niveles de inmunoglobulinas (hipogammaglobulinemia reportada en 14.9% de pacientes) 2
  • Recuentos de células CD19+ para confirmar depleción adecuada de células B 2

Limitaciones y consideraciones

• Rituximab no está aprobado por la FDA específicamente para LES, pero está incluido en guías de tratamiento 1
• El ensayo EXPLORER no mostró diferencias significativas entre rituximab y placebo en LES extrarenal moderado a severo 6
• Considerar que la falla terapéutica puede ocurrir en:
  • 8.8% de los pacientes (falla primaria)
  • 32.4% de los pacientes (falla secundaria, tiempo medio hasta recaída: 24.4 meses) 4

El rituximab representa una opción terapéutica valiosa para pacientes con LES refractario, particularmente en nefritis lúpica y manifestaciones neuropsiquiátricas graves, aunque su uso debe ser considerado después del fracaso de las terapias estándar y con monitorización cuidadosa de posibles efectos adversos.