Manejo de Fibrilación Auricular de Novo en Urgencias
El manejo inicial de la fibrilación auricular (FA) de novo en urgencias debe incluir control de frecuencia cardíaca con betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridínicos o digoxina, anticoagulación según riesgo tromboembólico, y considerar cardioversión en pacientes seleccionados con duración <48 horas o inestabilidad hemodinámica. 1
Evaluación inicial
- Determinar estabilidad hemodinámica del paciente
- Establecer tiempo de inicio de la arritmia (crucial para decisiones terapéuticas)
- Identificar causas precipitantes o subyacentes
- Evaluar riesgo tromboembólico mediante escala CHA₂DS₂-VASc
Estrategias de manejo
Control de frecuencia
Para pacientes hemodinámicamente estables, se recomiendan los siguientes fármacos para control de frecuencia cardíaca 2, 1:
| Medicamento | Administración IV | Dosis oral de mantenimiento |
|---|---|---|
| Metoprolol | 2,5-5,0 mg en bolo IV (hasta 3 dosis) | 25-100 mg BID |
| Diltiazem | 15-25 mg en bolo IV | 60-120 mg TID (120-360 mg diarios liberación modificada) |
| Verapamilo | 2,5-10 mg en bolo IV | 40-120 mg TID (120-480 mg diarios liberación modificada) |
| Digoxina | 0,5 mg en bolo IV | 0,0625-0,25 mg diarios |
La digoxina solo es efectiva para el control de frecuencia en reposo y debe usarse como agente de segunda línea 2.
Anticoagulación
La decisión de anticoagulación debe basarse en el riesgo tromboembólico evaluado mediante la escala CHA₂DS₂-VASc 1:
- Puntuación 0: No requiere anticoagulación
- Puntuación 1: Considerar anticoagulación
- Puntuación ≥2: Anticoagulación recomendada
Para pacientes que requieren anticoagulación, las opciones incluyen:
Cardioversión
La cardioversión está indicada en las siguientes situaciones 2, 1:
Cardioversión emergente:
- Pacientes con inestabilidad hemodinámica
- Administrar heparina intravenosa o heparina de bajo peso molecular antes del procedimiento
Cardioversión electiva:
- Para FA con duración <48 horas: Cardioversión inmediata sin anticoagulación previa
- Para FA con duración >48 horas o desconocida: Control de frecuencia y anticoagulación terapéutica durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión planificada
Opciones de cardioversión 2:
- Cardioversión eléctrica directa
- Cardioversión farmacológica
Algoritmo de decisión
Evaluar estabilidad hemodinámica:
- Si hay inestabilidad: Cardioversión eléctrica inmediata + heparina IV
- Si está estable: Continuar evaluación
Determinar duración de la FA:
- <48 horas: Considerar cardioversión (eléctrica o farmacológica)
48 horas o desconocida: Control de frecuencia + anticoagulación
Evaluar riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc):
- Iniciar anticoagulación según puntuación
Seleccionar estrategia de control:
Consideraciones especiales
- Pacientes jóvenes y sintomáticos: Preferir estrategia de control de ritmo 1
- Primer episodio de FA: Considerar cardioversión para restaurar ritmo sinusal 2
- FA con preexcitación (síndrome WPW): La ablación con catéter es el tratamiento de elección (95% de éxito) 1
- Insuficiencia cardíaca: Amiodarona es preferible para control de ritmo 1
Seguimiento
- Primera visita de seguimiento dentro de los 10 días posteriores al alta
- Evaluación a los 6 meses y posteriormente al menos anualmente
- Monitorizar adecuación del control de frecuencia, síntomas y efectos secundarios de la medicación
- Realizar ecocardiograma para evaluar enfermedad cardíaca estructural y función ventricular izquierda 1
Advertencias y precauciones
- La recuperación de la función mecánica auricular puede retrasarse varias semanas después de la cardioversión, lo que explica el agrupamiento de eventos tromboembólicos en los primeros 10 días 2
- La FA de corta duración también puede asociarse con trombos auriculares izquierdos y embolia sistémica 2
- El control de frecuencia es más difícil en el flutter auricular debido a la frecuencia auricular fija 1