Manejo de la Fibrilación Auricular en Pacientes con VIH
El manejo de la fibrilación auricular (FA) en pacientes con VIH debe seguir los mismos principios generales que en la población general, con consideración especial a las interacciones medicamentosas entre los antirretrovirales y los fármacos para control de ritmo, frecuencia y anticoagulación.
Evaluación inicial
- Evaluar el riesgo tromboembólico utilizando la escala CHA₂DS₂-VASc
- Determinar si la FA es paroxística, persistente o permanente
- Evaluar la función ventricular izquierda mediante ecocardiograma
- Identificar posibles desencadenantes o factores de riesgo modificables
Estrategia de control de frecuencia
Primera línea para control de frecuencia en pacientes con VIH:
Betabloqueantes:
Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos:
Digital:
Consideraciones especiales:
- Meta de control de frecuencia: frecuencia cardíaca en reposo <110 lpm (control permisivo), con control más estricto si persisten los síntomas 2
- En pacientes con FEVI ≤40%, utilizar preferentemente betabloqueantes o digoxina 2
- En pacientes con FEVI >40%, se pueden utilizar betabloqueantes, digoxina, diltiazem o verapamilo 2
Anticoagulación
Iniciar anticoagulación basada en la puntuación CHA₂DS₂-VASc 1:
- Puntuación 0: No anticoagulación
- Puntuación 1: Considerar anticoagulación
- Puntuación ≥2: Anticoagulación recomendada
En pacientes con VIH que reciben terapia antirretroviral con ritonavir:
Control del ritmo
Si se opta por una estrategia de control del ritmo:
Cardioversión:
- Para FA de duración <48 horas: cardioversión eléctrica o farmacológica con anticoagulación inmediata 2
- Para FA de duración >48 horas o desconocida: anticoagulación durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión 2
Fármacos antiarrítmicos:
- En pacientes sin cardiopatía estructural: flecainida o propafenona 1
- En pacientes con cardiopatía estructural: amiodarona 1
- Precaución: La mayoría de los antiarrítmicos interactúan con inhibidores de proteasa del VIH 4
Ablación con catéter:
- Considerar en pacientes con FA paroxística sintomática resistente o intolerante a fármacos antiarrítmicos 1
- Opción de primera línea para FA paroxística sintomática en pacientes seleccionados 1
Consideraciones específicas para pacientes con VIH
- Un recuento bajo de CD4+ (<200-250 células/ml) y una carga viral alta son predictores de FA 4
- Vigilar estrechamente las interacciones medicamentosas entre antirretrovirales y fármacos para la FA 4
- Los betabloqueantes y el diltiazem tienen menos interacciones con los inhibidores de proteasa 4
- Monitorizar la función renal y hepática regularmente debido al potencial de toxicidad aumentada
Seguimiento
- Primera visita de seguimiento dentro de los 10 días posteriores al alta 1
- Seguimiento a los 6 meses y luego al menos anualmente 1
- Evaluar regularmente el control de la frecuencia, síntomas y efectos secundarios de la medicación 1
- Ecocardiograma para evaluar la enfermedad estructural cardíaca y la función ventricular izquierda 1
Modificaciones del estilo de vida
- Actividad física regular moderada (150-300 min/semana) 1
- Control del peso 1
- Limitar el consumo de alcohol 1
- Monitorizar la presión arterial 1
- Dejar de fumar si es aplicable 1
- Manejo de comorbilidades como hipertensión, diabetes y apnea del sueño 1
El manejo de la FA en pacientes con VIH requiere un enfoque cuidadoso que considere tanto el tratamiento estándar de la FA como las posibles interacciones con la terapia antirretroviral, priorizando siempre la reducción de la morbimortalidad y la mejora de la calidad de vida.