What is the diagnosis and treatment approach for hyperprolactinemia (elevated prolactin levels)?

Diagnóstico y Tratamiento de Hiperprolactinemia

Diagnóstico

La hiperprolactinemia requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno para prevenir complicaciones a largo plazo como pérdida de densidad ósea y mayor riesgo de fracturas debido al hipogonadismo. 1

Valores de referencia normales de prolactina:

• Mujeres no embarazadas: 3.0-30.0 ng/mL
• Mujeres embarazadas: 10.0-209.0 ng/mL
• Mujeres posmenopáusicas: 2.0-20.0 ng/mL 1

Evaluación diagnóstica:

1. Medición de prolactina sérica en pacientes que presentan:

   • Alteraciones menstruales
   • Galactorrea
   • Pérdida del campo visual
   • Síntomas de hipogonadismo 1

2. Evaluación de causas secundarias:

   • Revisión de medicamentos, especialmente antipsicóticos 1, 2
   • Función tiroidea (TSH, T4 libre) - el hipotiroidismo puede causar hiperprolactinemia 1
   • Evaluación de síntomas de hipogonadismo 1

3. Estudios de imagen:

   • Resonancia magnética (RM) de hipófisis para descartar adenomas hipofisarios cuando los niveles de prolactina son >200 μg/L, lo que sugiere fuertemente un prolactinoma 3
   • La tomografía computarizada (TC) es una alternativa cuando la RM no está disponible 2

Tratamiento

Primera línea: Agonistas dopaminérgicos

La cabergolina es el agonista dopaminérgico preferido debido a su superior eficacia y tolerabilidad, con una dosis inicial de 0.25-0.5 mg/semana. 1

• Cabergolina:

  • Dosis inicial: 0.25-0.5 mg/semana
  • Incrementos graduales hasta 3.5 mg/semana o hasta 7 mg/semana en casos excepcionales
  • Administración: 1-2 veces por semana 1, 4
  • Ventajas: Mayor eficacia, mejor tolerabilidad, menor frecuencia de dosificación 4

• Bromocriptina (alternativa):

  • Administración: 1-2 veces al día
  • Mayor incidencia de efectos secundarios 4
  • Mayor evidencia de seguridad durante el embarazo 3, 5

Objetivos del tratamiento:

• Normalizar los niveles de prolactina
• Restaurar la función gonadal
• Reducir el tamaño tumoral (en caso de prolactinomas)
• Preservar la función hipofisaria
• Prevenir la osteoporosis 1

Monitorización:

1. Control de niveles de prolactina:

   • Primera medición: 1 mes después de iniciar el tratamiento
   • Ajustes de dosis basados en la respuesta de prolactina y efectos secundarios 1

2. Vigilancia ecocardiográfica:

   • Ecocardiograma inicial al comenzar el tratamiento
   • Ecocardiografía anual para pacientes que reciben >2 mg/semana de cabergolina
   • Ecocardiografía cada 5 años si la dosis es ≤2 mg/semana 1, 6
   • Vigilar signos de valvulopatía cardíaca, especialmente en dosis altas 6

3. Monitorización de complicaciones fibróticas:

   • Vigilar síntomas de enfermedad pleuropulmonar (disnea, tos persistente, dolor torácico)
   • Atención a signos de insuficiencia renal o obstrucción vascular abdominal 6, 7
   • Discontinuar tratamiento si se diagnostican o sospechan cambios fibróticos 6

Consideraciones especiales:

1. Embarazo:

   • Suspender agonistas dopaminérgicos al confirmar embarazo, a menos que exista riesgo de expansión tumoral
   • La bromocriptina tiene más datos de seguridad durante el embarazo 3, 5
   • Monitorización estrecha por riesgo de crecimiento tumoral durante el embarazo 7

2. Microprolactinomas vs Macroprolactinomas:

   • Microprolactinomas asintomáticos: puede no requerirse tratamiento, solo seguimiento regular 3
   • Macroprolactinomas: tratamiento médico inicial, evaluación neuroquirúrgica en casos específicos 4

3. Hiperprolactinemia inducida por medicamentos:

   • Considerar suspender temporalmente el medicamento causante
   • Cambiar a otro medicamento de la misma clase que no cause hiperprolactinemia
   • En casos sintomáticos: considerar reemplazo hormonal (estrógeno/testosterona) 2

4. Casos resistentes:

   • Cirugía transesfenoidal para pacientes intolerantes o resistentes a agonistas dopaminérgicos 5, 8
   • Temozolomida para prolactinomas agresivos y resistentes 8
   • Radioterapia como última opción debido a sus efectos secundarios y baja eficacia 8

Advertencias importantes:

• Vigilar hipotensión sintomática, especialmente durante los primeros días de tratamiento 7
• Discontinuar cabergolina si el ecocardiograma revela nueva regurgitación valvular, restricción valvular o engrosamiento de valvas 6
• Los agonistas dopaminérgicos pueden causar somnolencia y episodios de sueño súbito; advertir a los pacientes sobre conducir vehículos u operar maquinaria 7