What is the best initial ventilatory therapy for a patient with severe metabolic acidosis?

Terapia Ventilatoria en Acidosis Metabólica Grave

La mejor terapia ventilatoria para un paciente con acidosis metabólica grave es la ventilación no invasiva (VNI) con modo bilevel, manteniendo un volumen corriente de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho y una frecuencia respiratoria de 15-25 respiraciones por minuto, con el objetivo de mantener un pH > 7.20.

Evaluación inicial y decisión de modalidad ventilatoria

La elección de la terapia ventilatoria debe basarse en la gravedad de la acidosis y el estado clínico del paciente:

1. Evaluación de la acidosis:

   • Obtener gases arteriales para determinar pH, PaCO2, bicarbonato y anión gap
   • Evaluar la causa subyacente de la acidosis metabólica
   • Determinar la presencia de hipoxemia concomitante

2. Selección de modalidad ventilatoria:

   • VNI (primera línea): Para pacientes con acidosis metabólica grave pero hemodinámicamente estables y con adecuado nivel de consciencia 1
   • Ventilación mecánica invasiva: Cuando existe deterioro del nivel de consciencia, incapacidad para proteger la vía aérea, inestabilidad hemodinámica o fracaso de la VNI 1

Configuración de parámetros para VNI

Para pacientes con acidosis metabólica grave que pueden ser manejados con VNI:

• Modo: Bilevel (CPAP + presión de soporte)
• CPAP: 4-8 cmH2O
• Presión de soporte: 10-15 cmH2O 1
• Volumen corriente objetivo: 6-8 ml/kg de peso predicho 1
• Frecuencia respiratoria: 15-25 respiraciones/min 1
• Relación I:E: 1:1 a 1:2 1
• FiO2: Ajustar para mantener SaO2 > 92% 1

Configuración de parámetros para ventilación invasiva

Si el paciente requiere intubación y ventilación mecánica invasiva:

• Modo: Volumen asistido-controlado (preferido para mejor control del volumen corriente) 2
• Volumen corriente:
  • Iniciar con 6-8 ml/kg de peso predicho 1
  • En acidosis severa (pH < 7.15) se puede considerar aumentar hasta 7-8 ml/kg siempre que la presión meseta sea ≤ 30 cmH2O 2, 3
• Frecuencia respiratoria:
  • Iniciar con 15-25 respiraciones/min 1
  • Aumentar según sea necesario para mantener una ventilación minuto adecuada y prevenir hipercapnia aguda 2
• PEEP: 5-8 cmH2O (ajustar según oxigenación)
• Presión meseta objetivo: < 30 cmH2O 1
• FiO2: Ajustar para mantener SaO2 > 92% 1

Consideraciones especiales

1. Hipercapnia permisiva:

   • Aceptable en pacientes con SDRA concomitante, manteniendo pH > 7.20 1
   • Evitar en pacientes con hipertensión intracraneal o compromiso miocárdico 1

2. Manejo de la acidosis severa:

   • En acidosis metabólica grave (pH < 7.15), puede ser necesario aumentar temporalmente el volumen corriente y la frecuencia respiratoria para mejorar la ventilación minuto 2, 3
   • Considerar bicarbonato de sodio IV si pH < 7.15 persistente a pesar de optimización ventilatoria 4

3. Monitorización:

   • Gases arteriales seriados para evaluar pH, PaCO2 y PaO2
   • Monitorización continua de SpO2 y capnografía si está disponible
   • Vigilar signos de asincronía paciente-ventilador y ajustar parámetros según sea necesario 1

Algoritmo de manejo

1. Acidosis metabólica con pH > 7.25:

   • Iniciar VNI si no hay contraindicaciones
   • Configurar parámetros según lo descrito anteriormente
   • Reevaluar en 1-2 horas con gases arteriales

2. Acidosis metabólica con pH < 7.25:

   • Considerar VNI en unidad de cuidados intensivos con disponibilidad inmediata de intubación 1
   • Si hay deterioro clínico o de gases arteriales después de 1-2 horas, proceder a intubación

3. Acidosis metabólica con pH < 7.15 o deterioro neurológico:

   • Proceder a intubación y ventilación mecánica invasiva
   • Configurar parámetros según lo descrito anteriormente
   • Considerar terapia con bicarbonato si persiste acidosis grave 4

Precauciones y errores comunes

• Evitar hiperventilación excesiva: Puede causar alcalosis respiratoria y empeorar la perfusión cerebral 1
• No retrasar la intubación cuando está indicada por deterioro clínico o fracaso de la VNI 1
• Evitar volúmenes corrientes excesivos (>8 ml/kg) que pueden causar lesión pulmonar inducida por ventilador 1
• No descuidar el tratamiento de la causa subyacente de la acidosis metabólica, que es fundamental para la resolución 5, 6

La clave del éxito en el manejo ventilatorio de estos pacientes es equilibrar la necesidad de una ventilación minuto adecuada para compensar la acidosis metabólica con la protección pulmonar, ajustando los parámetros según la evolución clínica y gasométrica del paciente.