When to start anticoagulation based on CHADS VASc score?

Inicio de Anticoagulación según la Escala CHA₂DS₂-VASc

La anticoagulación oral debe iniciarse en pacientes con fibrilación auricular que tengan una puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres. 1

Evaluación del riesgo tromboembólico

La escala CHA₂DS₂-VASc es la herramienta recomendada para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular (FA) o flutter auricular 1. Esta escala incluye los siguientes factores de riesgo:

Factor de riesgo	Puntos
Insuficiencia cardíaca congestiva	1
Hipertensión	1
Edad ≥75 años	2
Diabetes mellitus	1
ACV/AIT/tromboembolismo previo	2
Enfermedad vascular	1
Edad 65-74 años	1
Sexo femenino	1

Algoritmo para iniciar anticoagulación

1. CHA₂DS₂-VASc = 0 en hombres o 1 en mujeres:

   • No se recomienda anticoagulación ni terapia antiagregante 2
   • El riesgo anual de eventos tromboembólicos es muy bajo (0.64% por año) 2

2. CHA₂DS₂-VASc = 1 en hombres o 2 en mujeres:

   • Se debe considerar la anticoagulación oral 1, 3
   • El riesgo anual de ictus varía entre 1.9% y 2.75% dependiendo del factor de riesgo específico 4
   • La edad 65-74 años es el factor de riesgo asociado con mayor tasa de ictus (3.50% por año) 4

3. CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres:

   • Se recomienda anticoagulación oral 1
   • El riesgo anual de ictus aumenta significativamente con puntuaciones más altas 3

Selección del anticoagulante

1. Anticoagulantes orales directos (DOAC):

   • Dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban
   • Se recomiendan por encima de warfarina en pacientes elegibles para DOAC 1
   • Contraindicados en pacientes con estenosis mitral moderada-severa o válvula cardíaca mecánica 1

2. Warfarina:

   • Recomendada para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral moderada-severa 1
   • El INR debe determinarse semanalmente durante el inicio del tratamiento y mensualmente cuando está estable 1
   • Objetivo de INR: 2.0-3.0 con tiempo en rango terapéutico >65-70% 3

Evaluación del riesgo de sangrado

La escala HAS-BLED debe utilizarse para evaluar el riesgo de sangrado:

Factor de riesgo	Puntos
Hipertensión (>160 mmHg)	1
Función renal/hepática anormal	1 o 2
Ictus previo	1
Predisposición al sangrado	1
INR lábil	1
Edad >65 años	1
Fármacos/alcohol	1 o 2

• Una puntuación HAS-BLED ≥3 indica alto riesgo de sangrado 1
• Un alto riesgo de sangrado no debe contraindicar la anticoagulación, sino indicar la necesidad de un seguimiento más estrecho 3

Consideraciones importantes

• La selección de la terapia anticoagulante debe basarse en el riesgo tromboembólico, independientemente del patrón de FA (paroxística, persistente o permanente) 1
• La monoterapia con antiagregantes plaquetarios (p. ej., aspirina) no se recomienda para la prevención de ictus en pacientes con FA, independientemente del riesgo de ictus 3
• Se debe reevaluar periódicamente la necesidad y elección de la terapia anticoagulante para valorar los riesgos de ictus y sangrado 1
• En pacientes con flutter auricular, la terapia anticoagulante se recomienda según el mismo perfil de riesgo utilizado para la FA 1

Puntos clave a recordar

• El sexo femenino solo se considera un factor de riesgo cuando está presente al menos otro factor de riesgo 3
• La edad es un factor de riesgo particularmente importante, con mayor impacto en el grupo de 65-74 años 4
• No todos los factores de riesgo en la escala CHA₂DS₂-VASc conllevan el mismo riesgo 4
• Los pacientes con un CHA₂DS₂-VASc de 1 (hombres) o 2 (mujeres) tienen un riesgo anual de ictus significativo que justifica considerar la anticoagulación 4