Consideraciones para la Cardioversión en Pacientes con Fibrilación Auricular Hemodinámicamente Estables
La cardioversión en pacientes con fibrilación auricular (FA) hemodinámicamente estables debe realizarse considerando principalmente la duración de la arritmia y el riesgo tromboembólico del paciente, siguiendo un protocolo de anticoagulación específico según estos factores.
Algoritmo de Decisión para Cardioversión en FA Estable
Basado en la Duración de la FA
FA de duración menor a 48 horas:
Pacientes con CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres:
- Iniciar anticoagulación con heparina, inhibidor del factor Xa o inhibidor directo de la trombina antes de la cardioversión 1
- Proceder con la cardioversión eléctrica o farmacológica
- Continuar anticoagulación a largo plazo según perfil de riesgo tromboembólico y hemorrágico
Pacientes con CHA₂DS₂-VASc 0 en hombres o 1 en mujeres:
- Se puede considerar cardioversión sin anticoagulación previa ni posterior 1
- La administración de heparina antes de la cardioversión es opcional
FA de duración mayor a 48 horas o duración desconocida:
Estrategia convencional:
- Anticoagulación terapéutica (INR 2.0-3.0 con warfarina, inhibidor del factor Xa o inhibidor directo de la trombina) durante al menos 3 semanas antes de la cardioversión 1
- Continuar anticoagulación durante al menos 4 semanas después de la cardioversión
- La decisión sobre anticoagulación a largo plazo debe basarse en el perfil de riesgo tromboembólico y hemorrágico
Estrategia guiada por ecocardiografía transesofágica (ETE):
- Realizar ETE para descartar trombos en la aurícula izquierda 1
- Si no hay trombos, iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular y proceder con la cardioversión
- Continuar anticoagulación oral durante al menos 4 semanas después de la cardioversión
- Si se identifica trombo, anticoagular durante al menos 3 semanas antes de repetir el ETE 1
Consideraciones Específicas
Elección del Método de Cardioversión
Cardioversión eléctrica:
- Preferida en pacientes con inestabilidad hemodinámica
- Puede considerarse como primera opción en pacientes estables
- Mayor tasa de éxito inmediato que la cardioversión farmacológica
Cardioversión farmacológica:
Anticoagulación Post-Cardioversión
- La anticoagulación debe mantenerse durante al menos 4 semanas después de la cardioversión exitosa, independientemente del riesgo basal de ictus 1
- La decisión sobre anticoagulación a largo plazo debe basarse en el perfil de riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc) y no en el éxito de la cardioversión 1
Puntos Clave y Advertencias
- La cardioversión en FA de duración desconocida siempre debe tratarse como FA >48 horas, requiriendo anticoagulación previa o estrategia guiada por ETE 1
- El riesgo de eventos tromboembólicos después de la cardioversión sin anticoagulación adecuada puede ser significativo, incluso en pacientes con FA de corta duración 4
- El aturdimiento auricular post-cardioversión puede persistir varios días, lo que justifica la anticoagulación durante al menos 4 semanas 1
- La tasa de recurrencia de FA después de la cardioversión es alta (71-84% al año), por lo que debe considerarse la terapia antiarrítmica para mantener el ritmo sinusal en pacientes sintomáticos 5
Flutter Auricular
- El flutter auricular debe tratarse con las mismas precauciones antitrombóticas que la FA 6
- La energía requerida para la cardioversión eléctrica del flutter auricular es generalmente menor (50 julios o menos) 6
Esta guía proporciona un enfoque estructurado para la cardioversión en pacientes con FA hemodinámicamente estables, priorizando la seguridad del paciente mediante una adecuada estrategia antitrombótica basada en la duración de la arritmia y el perfil de riesgo individual.