Mantar Enfeksiyonlarında Antifungal Tedavi Yaklaşımı
Bağırsak enfeksiyonları dahil olmak üzere mantar enfeksiyonlarında, antifungal tedavi yalnızca yüksek riskli hastalarda (immün sistemi baskılanmış, ileri yaşlı, önemli komorbiditeleri olan, uzun süreli YBÜ yatışı olan veya çözülmemiş intraabdominal enfeksiyonu olan hastalar) düşünülmeli ve rutin olarak uygulanmamalıdır. 1
İmmün Sistemi Baskılanmış Hastalarda Antifungal Tedavi Endikasyonları
Kandidiyaz:
- İnvaziv kandidiyaz için antifungal tedavi endikasyonları:
- İntraabdominal kültürlerde Candida üremesi olan şiddetli toplum kökenli veya sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonu olan hastalar 2
- Kritik hastalarda invaziv kandidiyaz için çoklu risk faktörleri ve başka bilinen ateş nedeni olmayan durumlarda ampirik tedavi 2
- Kandidemi durumunda tedavi, kan kültürlerinin negatifleşmesinden ve kandidemiye bağlı belirti ve semptomların düzelmesinden sonra 14 gün daha devam etmelidir 2
Aspergilloz:
- Şiddetli immün yetmezliği olan hastalarda (örn. allojenik hematopoietik kök hücre nakli alıcıları, GVHD hastaları) profilaktik tedavi 2, 3
- İnvaziv aspergilloz tanısı konulduğunda tedavi başlanmalıdır 2
Antifungal Ajan Seçimi
Kandidiyaz için:
- Candida albicans izole edildiğinde flukonazol uygun bir seçimdir 2
- Flukonazole dirençli Candida türleri için bir ekinokandin (kaspofungin, mikafungin veya anidulafungin) uygun tedavidir 2
- Kritik hastalarda başlangıç tedavisi olarak triazol yerine bir ekinokandin önerilir 2
- Toksisite nedeniyle amfoterisin B başlangıç tedavisi olarak önerilmez 2
Aspergilloz için:
- Vorikonazol veya lipid bazlı amfoterisin B formülasyonları önerilir 2
- Posakonazol kurtarma tedavisi olarak önerilir 2
Fusaryoz için:
- Vorikonazol ve lipid bazlı amfoterisin B formülasyonları önerilir 2
- İmmün baskılanmanın geri döndürülmesi mümkünse önerilir 2
Kriptokokoz için:
- SSS veya dissemine enfeksiyonlarda: Amfoterisin B deoksikolat + flusitozin 2 hafta, ardından flukonazol 2
- Pnömoni ve diğer enfeksiyonlarda: Amfoterisin B deoksikolat, itrakonazol veya flukonazol 2
Dozaj Bilgileri
| Antifungal Ajan | Endikasyon | Doz |
|---|---|---|
| Amfoterisin B deoksikolat | İnvaziv kandidiyaz | 0.5-1.0 mg/kg/gün |
| Kriptokokoz | 0.7-1.0 mg/kg/gün | |
| İnvaziv aspergilloz | 1.0-1.5 mg/kg/gün | |
| Lipid bazlı amfoterisin B | İnvaziv kandidiyaz ve aspergilloz | 3-5 mg/kg/gün |
| Kriptokokoz | 4-6 mg/kg/gün | |
| Flukonazol (yükleme) | 800 mg (12 mg/kg) 1. gün | |
| Flukonazol (idame) | İnvaziv kandidiyaz | 400 mg (6 mg/kg) günlük |
| Kaspofungin | 70 mg (yükleme), sonra 50 mg günlük | |
| Vorikonazol (yükleme) | 1. gün 12 saatte bir 400 mg (6 mg/kg) iki doz | |
| Vorikonazol (idame) | Günde iki kez 200 mg (3-4 mg/kg) |
Özel Hasta Grupları
Gebelik:
- Amfoterisin B deoksikolat, gebelerde tedavi seçimidir 2
Nötropenik Hastalar:
- Nötropeninin düzelmesi, sonucu etkileyen en önemli faktördür 2
- Nötropenik hastalarda santral venöz kateter çıkarılması bireysel olarak değerlendirilmelidir 2
Solid Organ Nakli Alıcıları:
- Tüm kriptokokoz tedavi edilmeli ve immünsupresif tedavi azaltılmalıdır; öncelikle kortikosteroid dozunun düşürülmesi düşünülmelidir 2
Tedavi İzlemi ve Süresi
- Antifungal duyarlılık testi, tedavi başarısızlığı veya önceden antifungal maruziyeti olanlarda düşünülmelidir 2
- Flusitozin ile monoterapi, hızlı direnç gelişimi nedeniyle kaçınılmalıdır 2
- Kandidemi için takip kan kültürleri, antifungal tedaviden 48-72 saat sonra ve daha sonra her iki günde bir kandideminin temizlendiği zamanı belirlemek için yapılmalıdır 2
Önemli Uyarılar
- İmmün sistemi baskılanmış hastalarda mantar enfeksiyonları önemli morbidite ve mortalite nedenidir 4, 5
- Nötropeni (nötrofil sayısı <0.5 x 10^9/L, >7 gün) sistemik mantar enfeksiyonları için en önemli risk faktörüdür 4
- Antifungal tedavinin erken başlanması ve enfeksiyon kaynağının kontrolü, tedavi başarısı için kritik öneme sahiptir 1
- Antifungal tedavi başlanmadan önce mümkünse kültür örnekleri alınmalıdır 1
- Antifungal tedavi, kültür sonuçlarına göre düzenlenmelidir 2
Mantar enfeksiyonlarının tedavisi, enfeksiyonun türüne, hastanın immün durumuna ve altta yatan hastalıklarına göre özelleştirilmelidir. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda, erken tanı ve uygun antifungal tedavi, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için kritik öneme sahiptir.