What is the recommended antifungal prophylaxis for patients undergoing abdominal surgery who are at high risk for fungal infections?

Karın Cerrahisi Sonrası Antifungal Profilaksi

Yüksek riskli karın cerrahisi geçiren hastalarda, flukonazol (400 mg/gün) profilaksisi, intraabdominal Candida enfeksiyonlarını önlemek için önerilmektedir. 1

Yüksek Riskli Hasta Grupları

Antifungal profilaksi, aşağıdaki yüksek riskli hasta gruplarında düşünülmelidir:

• Tekrarlayan gastrointestinal perforasyonu veya anastomoz kaçağı olan hastalar 1, 2
• Karaciğer nakli alıcıları (özellikle yüksek riskli olanlar) 1
• Pankreas nakli alıcıları 1
• İnce bağırsak nakli alıcıları 1
• Yoğun bakım ünitesinde yatan ve invazif kandidiyaz için yüksek risk taşıyan cerrahi hastalar (>%5-10 insidans) 1

Önerilen Antifungal Ajanlar ve Dozları

Birinci Basamak

• Flukonazol: 400 mg/gün IV veya oral 1, 2
  • Tedavi süresi: Altta yatan cerrahi durumun çözümüne kadar 2 veya karaciğer nakli sonrası 7-14 gün 1

Alternatif Ajanlar

• Ekinokandinler (örn. kaspofungin, mikafungin) 1
  • Mikafungin: 50 mg/gün IV 3, 4
  • Özellikle flukonazole dirençli Candida türlerinin yaygın olduğu merkezlerde düşünülmelidir

Klinik Etkinlik ve Kanıt Düzeyi

• Randomize kontrollü çalışmalar, yüksek riskli cerrahi hastalarda flukonazol profilaksisinin intraabdominal kandidiyaz insidansını önemli ölçüde azalttığını göstermiştir (RR = 0.12; %95 CI, 0.02-0.93) 2
• Meta-analizler, flukonazol profilaksisinin kandidemi oranlarında azalma sağladığını doğrulamıştır (RR = 0.21, %95 CI = 0.06-0.72) 5
• ESCMID kılavuzları, bu öneriyi Kanıt Düzeyi I (en az bir iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmadan elde edilen kanıt) olarak sınıflandırmaktadır 1

Uygulama Algoritması

1. Risk değerlendirmesi yapın:

   • Tekrarlayan gastrointestinal perforasyon veya anastomoz kaçağı var mı?
   • Solid organ nakli (özellikle karaciğer, pankreas veya ince bağırsak) yapıldı mı?
   • YBÜ'de uzun süreli kalış bekleniyor mu? (≥3 gün)
   • Önceki kültürlerde Candida kolonizasyonu var mı?

2. Yüksek riskli hastada antifungal profilaksi başlayın:

   • Flukonazol 400 mg/gün IV veya oral
   • Flukonazol intoleransı veya dirençli Candida şüphesi varsa ekinokandin düşünün

3. Tedavi süresini belirleyin:

   • Altta yatan cerrahi durumun çözümüne kadar
   • Organ nakli sonrası genellikle 7-14 gün

Önemli Uyarılar ve Dikkat Edilecek Noktalar

• Düşük riskli hastalarda rutin antifungal profilaksi önerilmez, bu dirençli suşların ortaya çıkmasına neden olabilir 1, 6
• Karaciğer nakli dışındaki diğer solid organ nakillerinde (kalp, akciğer, böbrek) invazif kandidiyaz riski düşüktür ve rutin profilaksi genellikle gerekli değildir 1
• Flukonazol, Aspergillus türlerine karşı etkili değildir; küf enfeksiyonu riski yüksek olan hastalarda posakonazol gibi geniş spektrumlu bir triazol düşünülmelidir 7, 4
• Antifungal profilaksi, standart enfeksiyon kontrol önlemlerine rağmen yüksek kandidiyaz oranları gösteren merkezlerde daha yararlı olabilir 1

Karın cerrahisi sonrası antifungal profilaksi, yüksek riskli hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltmak için etkili bir stratejidir, ancak direnç gelişimini önlemek için seçilmiş hasta gruplarıyla sınırlandırılmalıdır.