What is the approach to antifungal use in abdominal infections after abdominal surgery?

Batın Cerrahisi Sonrası Batın Enfeksiyonunda Antifungal Kullanımı

Batın cerrahisi sonrası gelişen batın enfeksiyonlarında antifungal tedavi, sadece Candida peritoneal kültürde izole edildiğinde veya hastada sepsis/septik şok ile birlikte spesifik risk faktörleri varlığında başlanmalıdır.

Antifungal Tedavi Endikasyonları

Batın cerrahisi sonrası gelişen batın enfeksiyonlarında antifungal tedavi için endikasyonlar:

1. Kesin Endikasyonlar:

   • İntraperitoneal sıvı kültüründe Candida izolasyonu 1
   • Histopatolojik olarak kanıtlanmış invaziv fungal enfeksiyon 2

2. Ampirik Antifungal Tedavi Gerektiren Durumlar:

   • Septik şok varlığında ve aşağıdaki risk faktörlerinden en az biri mevcutsa:
     • Yakın zamanda batın cerrahisi geçirmiş olmak
     • Anastomoz kaçağı
     • Nekrotizan pankreatit 1
   • Hastane kaynaklı batın içi enfeksiyonlarda, özellikle kandidiyaz için önemli risk faktörleri olan hastalarda 1
   • İmmünsupresif tedavi alan hastalarda 1

3. Antifungal Profilaksi Gerektiren Durumlar:

   • Tekrarlayan gastrointestinal perforasyon veya anastomoz kaçağı olan yakın zamanda batın cerrahisi geçirmiş hastalarda 3

Antifungal Tedavi Algoritması

1. Risk Değerlendirmesi

• Düşük Risk: Komplike olmayan akut kolesistit veya akut apandisit gibi tek organ tutulumu olan, peritoneal yayılım göstermeyen enfeksiyonlar

  • Antifungal tedavi gerekli değildir 1

• Orta Risk: Toplum kaynaklı komplike intraabdominal enfeksiyonlar, immünsupresif tedavi almayan hastalar

  • Antifungal tedavi sadece kültürde Candida üremesi durumunda başlanmalıdır 1

• Yüksek Risk:

  • Hastane kaynaklı intraabdominal enfeksiyonlar
  • İmmünsupresif tedavi alan hastalar
  • Tekrarlayan gastrointestinal perforasyon
  • Anastomoz kaçağı
  • Nekrotizan pankreatit
  • Septik şok varlığı 1

2. Antifungal Ajan Seçimi

• Kritik olmayan, daha önce azol kullanmamış hastalarda:

  • Flukonazol 400 mg yükleme dozu, ardından günde 200-400 mg 1, 2

• Kritik hastalarda veya daha önce azol kullanmış hastalarda:

  • Ekinokandin (kaspofungin: 70 mg yükleme dozu, sonra günde 50 mg; anidulafungin: 200 mg yükleme dozu, sonra günde 100 mg; veya mikafungin: günde 100 mg) 1, 2
  • Alternatif olarak lipid formülasyonlu amfoterisin B (günde 3-5 mg/kg) 2

• Flukonazole dirençli Candida türleri için:

  • Ekinokandin veya vorikonazol (günde iki kez 200-300 mg) 2, 4

3. Tedavi Süresi ve İzlem

• Standart tedavi süresi:

  • En az 14 gün veya semptomların çözülmesinden 2 hafta sonrasına kadar 2
  • Candida batın içi enfeksiyonlarında yüksek nüks ve relaps oranları nedeniyle, uzmanlar 2-3 haftalık tedavi önermektedir 1

• Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi:

  • Klinik iyileşme (ateş, lökositoz ve ileus çözülmesi) sonrası tedavi basitleştirilebilir
  • Ekinokandin veya lipid formülasyonlu amfoterisin B ile en az 5-7 günlük tedaviden sonra, etken duyarlı ise ve hasta klinik olarak iyileşmişse, azole (flukonazol veya vorikonazol) geçilebilir 3

Önemli Uyarılar ve Tuzaklar

1. Aşırı tedaviden kaçınma:

   • Sadece solunum yolu kültür sonuçlarına dayanarak antifungal tedavi başlamamak gerekir 2
   • Risk faktörleri olmayan hastalarda asemptomatik kolonizasyonu tedavi etmekten kaçınılmalıdır 2

2. Yetersiz tedaviden kaçınma:

   • Candida türlerine bağlı septik şokta, 24 saat içinde uygun antifungal tedavinin başlanmaması neredeyse %100 mortalite ile ilişkilidir 2
   • Tedavinin erken sonlandırılması nüks riskini artırabilir 2

3. Direnç gelişimi:

   • Flukonazol profilaksisi, sonraki kandidemilerde flukonazole dirençli türlere kayma ile ilişkili olabilir 5
   • C. albicans dışı Candida türleri, profilaksi alan hastalarda daha yaygındır (%75.8) 5

4. Kaynak kontrolü:

   • Antifungal tedavinin başarısı için yeterli cerrahi drenaj ve/veya debridman esastır 2
   • Tüm enfekte/nekrotik dokunun çıkarılması tedavi başarısı için gereklidir 2

Batın cerrahisi sonrası gelişen batın enfeksiyonlarında antifungal tedavi kararı, hastanın klinik durumu, risk faktörleri ve mikrobiyolojik bulgular temelinde verilmelidir. Gereksiz antifungal kullanımından kaçınılmalı, ancak yüksek riskli hastalarda gerektiğinde hızlı ve uygun tedavi başlanmalıdır.