Diferencias farmacológicas y usos de alteplase versus tenecteplase en tromboembolismo pulmonar
La tenecteplase presenta ventajas farmacológicas significativas sobre alteplase en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar, incluyendo administración en bolo único, mayor especificidad por la fibrina, mayor resistencia a inhibidores y vida media más prolongada, aunque ambos agentes son efectivos para la trombolisis en TEP masivo.
Diferencias farmacológicas
Estructura y mecanismo de acción
- Alteplase (tPA): Es un activador tisular del plasminógeno recombinante que convierte el plasminógeno en plasmina, degradando la fibrina de los coágulos 1.
- Tenecteplase (TNK-tPA): Es una variante modificada genéticamente del alteplase con sustituciones específicas de aminoácidos que mejoran sus propiedades farmacológicas 2.
Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas
| Característica | Alteplase | Tenecteplase |
|---|---|---|
| Vida media | 4-5 minutos | 20-24 minutos |
| Especificidad por fibrina | Moderada | 14 veces mayor |
| Resistencia a PAI-1 | Baja | 80 veces mayor |
| Depuración | Rápida (hepática) | Más lenta |
| Administración | Infusión (100 mg durante 2 horas) | Bolo único (basado en peso) |
Dosificación
- Alteplase: 100 mg IV durante 2 horas en pacientes estables; 50 mg IV en bolo para casos de paro cardíaco o deterioro severo 1.
- Tenecteplase: Dosis única en bolo IV según peso:
- <60 kg: 30 mg
- 60-69 kg: 35 mg
- 70-79 kg: 40 mg
- 80-89 kg: 45 mg
- ≥90 kg: 50 mg 1
Usos en tromboembolismo pulmonar
Indicaciones
TEP masivo (alto riesgo):
TEP submasivo (riesgo intermedio):
Rescate trombolítico:
- Ambos agentes pueden usarse como terapia de rescate en pacientes con TEP hemodinámicamente estable que se deterioran a pesar de la anticoagulación 2.
Eficacia comparativa
- Los estudios no han demostrado diferencias significativas en la eficacia entre tenecteplase y alteplase para el tratamiento del TEP 3.
- Un estudio observacional prospectivo no encontró diferencias en mortalidad por todas las causas (80% vs 86.2%) cuando se comparó tenecteplase con alteplase 3.
Ventajas de tenecteplase sobre alteplase
- Facilidad de administración: Dosis única en bolo versus infusión prolongada 2, 1.
- Mayor especificidad por la fibrina: Potencialmente menor riesgo de sangrado sistémico 4.
- Mayor vida media: Permite una administración más conveniente 5.
- Mayor resistencia a inhibidores: Potencialmente mayor eficacia en ciertos contextos 1.
Consideraciones de seguridad
Riesgo de sangrado
- Ambos agentes conllevan riesgo de sangrado mayor, incluyendo hemorragia intracraneal 2.
- El estudio PEITHO mostró una incidencia de hemorragia intracraneal del 2% con tenecteplase versus 0.2% con placebo 2.
- Un estudio comparativo no encontró diferencias significativas en eventos de sangrado entre tenecteplase y alteplase (12% vs 13.8%) 3.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas para ambos agentes incluyen:
- Hemorragia intracraneal previa
- Enfermedad cerebrovascular estructural conocida
- Sangrado interno activo
- Accidente cerebrovascular reciente
- Cirugía mayor o trauma reciente
- Diátesis hemorrágica conocida 1
Algoritmo de selección del agente trombolítico en TEP
Evaluar severidad del TEP:
- TEP masivo (inestabilidad hemodinámica)
- TEP submasivo (estabilidad hemodinámica con disfunción VD)
- TEP de bajo riesgo
Para TEP masivo:
- Primera opción: Tenecteplase (bolo único IV según peso) por su facilidad de administración
- Alternativa: Alteplase (100 mg IV durante 2 horas o 50 mg en bolo en casos críticos)
Para TEP submasivo con alto riesgo de deterioro:
- Iniciar anticoagulación y monitorizar estrechamente
- Considerar trombolisis (preferiblemente tenecteplase) si hay signos de deterioro inminente
Consideraciones logísticas:
- En situaciones de emergencia o prehospitalarias: Preferir tenecteplase por su administración en bolo único
- En centros con recursos limitados: Utilizar el agente disponible
Conclusión clínica
Aunque ambos agentes son efectivos para el tratamiento del TEP masivo, la tenecteplase ofrece ventajas farmacológicas significativas sobre alteplase, principalmente por su administración en bolo único, mayor especificidad por la fibrina y vida media más prolongada, lo que la convierte en una opción más conveniente en muchos escenarios clínicos, especialmente en situaciones de emergencia 1, 4, 5.