Which patients with atrial fibrillation should receive antiplatelet therapy?

Terapia Antiagregante en Pacientes con Fibrilación Auricular

La terapia antiagregante NO está recomendada como alternativa a la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular para prevenir el ictus y tromboembolismo, excepto en situaciones específicas como después de intervención coronaria percutánea o síndrome coronario agudo. 1

Evaluación del Riesgo Tromboembólico

La decisión sobre qué pacientes con fibrilación auricular (FA) deben recibir terapia antiagregante debe basarse en:

1. Evaluación del riesgo tromboembólico utilizando la escala CHA₂DS₂-VASc:

   • Insuficiencia cardíaca (1 punto)
   • Hipertensión (1 punto)
   • Edad ≥75 años (2 puntos)
   • Diabetes mellitus (1 punto)
   • Ictus/AIT previo (2 puntos)
   • Enfermedad vascular (1 punto)
   • Edad 65-74 años (1 punto)

2. Presencia de enfermedad coronaria concomitante:

   • Síndrome coronario agudo reciente
   • Intervención coronaria percutánea (ICP) con implantación de stent

Indicaciones para Terapia Antiagregante

1. Pacientes con FA y Bajo Riesgo Tromboembólico

• En pacientes con FA y CHA₂DS₂-VASc = 0, no se recomienda ninguna terapia antitrombótica 1
• Si el paciente insiste en recibir alguna terapia, se sugiere aspirina (75-325 mg diarios) en lugar de anticoagulación oral 1

2. Pacientes con FA y Enfermedad Coronaria

Tras Intervención Coronaria Percutánea (ICP) con Stent:

• Pacientes con FA y alto riesgo de ictus (CHA₂DS₂-VASc ≥2):

  • Fase inicial: Triple terapia (anticoagulante oral + aspirina + clopidogrel) durante el primer mes para stent convencional o 3-6 meses para stent liberador de fármacos 1
  • Fase intermedia: Terapia doble (anticoagulante oral + un único antiagregante) 1
  • Después de 12 meses: Solo anticoagulante oral 1

• Pacientes con FA y riesgo bajo-intermedio de ictus (CHA₂DS₂-VASc 0-1):

  • Terapia antiagregante dual durante los primeros 12 meses 1
  • Después de 12 meses: seguir recomendaciones para enfermedad coronaria estable 1

Tras Síndrome Coronario Agudo sin ICP:

• Pacientes con FA y riesgo intermedio-alto de ictus (CHA₂DS₂-VASc ≥1):

  • Anticoagulante oral + un antiagregante durante 12 meses 1
  • Después de 12 meses: solo anticoagulante oral 1

• Pacientes con FA y bajo riesgo de ictus (CHA₂DS₂-VASc = 0):

  • Terapia antiagregante dual durante 12 meses 1
  • Después de 12 meses: seguir recomendaciones para enfermedad coronaria estable 1

3. Pacientes con FA y Enfermedad Coronaria Estable

• Se recomienda anticoagulación oral sola (INR 2.0-3.0) en lugar de combinación con aspirina 1

Consideraciones Importantes

1. Duración de la triple terapia: Debe limitarse al mínimo tiempo necesario (4-6 semanas) para reducir el riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con síndrome coronario agudo 1

2. Elección del antiagregante plaquetario:

   • En caso de triple terapia, se prefiere clopidogrel sobre prasugrel 1
   • Para terapia doble, se puede considerar clopidogrel o ticagrelor junto con anticoagulante oral 1

3. Opciones de anticoagulantes:

   • Antagonistas de vitamina K (INR 2.0-3.0)
   • Rivaroxaban en dosis baja (15 mg/día) con clopidogrel 1
   • Dabigatran (150 mg dos veces al día) con clopidogrel 1

Advertencias y Precauciones

• La terapia antiagregante sola NO proporciona suficiente protección contra el ictus en pacientes con FA y factores de riesgo 1, 2
• La triple terapia aumenta significativamente el riesgo de sangrado y debe usarse por el menor tiempo posible 1, 2
• Los pacientes con un factor de riesgo adicional (CHA₂DS₂-VASc = 1 en hombres, 2 en mujeres) presentan un aumento significativo del riesgo de ictus si no reciben anticoagulación 3

Algoritmo de Decisión

1. Evaluar el riesgo tromboembólico mediante CHA₂DS₂-VASc
2. Determinar si existe enfermedad coronaria concomitante
3. Según estos factores:
   • Si CHA₂DS₂-VASc ≥2: Anticoagulación oral (preferentemente)
   • Si CHA₂DS₂-VASc = 0: No terapia antitrombótica o aspirina opcional
   • Si hay ICP reciente o SCA: Seguir esquemas de terapia combinada según el riesgo tromboembólico

La evidencia actual demuestra claramente que la anticoagulación oral es superior a la terapia antiagregante para la prevención de ictus en pacientes con FA y factores de riesgo, reservando la terapia antiagregante principalmente para situaciones específicas de enfermedad coronaria concomitante.