Dosagem e Ajuste de Vancomicina
A dose inicial de vancomicina para adultos com função renal normal deve ser de 15-20 mg/kg (baseado no peso corporal real) a cada 8-12 horas, com uma dose de ataque de 25-30 mg/kg para infecções graves. 1, 2, 3
Dose Inicial
Adultos com função renal normal:
- Dose padrão: 15-20 mg/kg (peso real) a cada 8-12 horas
- Dose diária total usual: 2g divididos em 500 mg a cada 6 horas ou 1g a cada 12 horas 3
- Dose de ataque: 25-30 mg/kg para infecções graves 2
Populações especiais:
- Crianças: 10 mg/kg a cada 6 horas 3
- Neonatos:
- Primeira semana de vida: 15 mg/kg inicial, seguido de 10 mg/kg a cada 12 horas
- Após primeira semana até 1 mês: 10 mg/kg a cada 8 horas 3
- Pacientes obesos: Usar peso corporal real para cálculo da dose inicial 2
Ajuste para Insuficiência Renal
O ajuste de dose em pacientes com função renal comprometida é crucial para evitar toxicidade:
- Fórmula básica: Dose diária (mg) = aproximadamente 15 vezes a taxa de filtração glomerular em mL/min 3
- Dose mínima inicial: Não deve ser menor que 15 mg/kg, mesmo em pacientes com insuficiência renal leve a moderada 3
- Pacientes anéfricos: Dose inicial de 15 mg/kg, seguida de 1,9 mg/kg/24h para manutenção 3
Para pacientes com comprometimento renal grave, pode ser mais conveniente administrar doses de manutenção de 250 a 1.000 mg a cada vários dias, em vez de diariamente. Em anúria, recomenda-se uma dose de 1.000 mg a cada 7-10 dias 3.
Monitoramento de Concentrações Séricas
- Concentração vale (trough) alvo: 15-20 mg/L para infecções graves como bacteremia, endocardite, osteomielite e meningite 1, 2
- Concentração vale mínima: 10 mg/L para todas as infecções para evitar desenvolvimento de resistência 2
- Momento da coleta: Imediatamente antes da quarta dose (estado de equilíbrio) 1
- Frequência de monitoramento: Duas vezes por semana para garantir concentrações adequadas 2
Administração
- Taxa de infusão: Não exceder 10 mg/min ou administrar durante pelo menos 60 minutos (o que for mais longo) 3
- Para doses individuais > 1g: Estender o período de infusão para 1,5-2 horas 1
- Concentração máxima: 5 mg/mL (pode-se usar até 10 mg/mL em pacientes que necessitam restrição de fluidos, mas com maior risco de eventos relacionados à infusão) 3
Monitoramento de Toxicidade
- Nefrotoxicidade: Considerar nefrotoxicidade induzida por vancomicina quando houver múltiplos aumentos consecutivos na creatinina sérica (aumento de 0,5 mg/dL ou aumento de 150% em relação ao valor basal) 1
- Fatores de risco para nefrotoxicidade: Níveis séricos elevados, comprometimento renal subjacente e medicamentos nefrotóxicos concomitantes 2
- Monitoramento renal: Recomendado para todos os pacientes recebendo vancomicina, especialmente aqueles com terapia prolongada ou com concentrações vale de 15-20 mg/L 1, 2
Considerações Importantes
- Quando o MIC de vancomicina for ≥2 mg/L, considerar terapias alternativas, pois uma AUC/MIC alvo de 400 não é alcançável com métodos convencionais de dosagem em pacientes com função renal normal 1
- Para infecções graves, é importante alcançar rapidamente concentrações terapêuticas, justificando o uso de doses de ataque 2, 4
- Doses de ataque >20 mg/kg não estão associadas a aumento da nefrotoxicidade em comparação com doses mais baixas 4
A individualização da terapia com vancomicina baseada na função renal, peso corporal e gravidade da infecção, juntamente com o monitoramento adequado das concentrações séricas, é fundamental para otimizar a eficácia e minimizar a toxicidade.