What are the population, objectives, and contributions of the REWIND (Researching Cardiovascular Events with a Weekly Incretin in Diabetes) - Dulaglutide (GLP-1 receptor agonist) study?

Estudio REWIND-Dulaglutida: Población, Objetivos y Aportes

El estudio REWIND demostró que la dulaglutida reduce significativamente los eventos cardiovasculares mayores en pacientes con diabetes tipo 2 tanto con enfermedad cardiovascular establecida como en aquellos con factores de riesgo cardiovascular, siendo uno de los primeros estudios en mostrar beneficios en prevención primaria cardiovascular. 1

Población del Estudio

El ensayo REWIND (Researching Cardiovascular Events with a Weekly Incretin in Diabetes) incluyó:

• 9.901 pacientes con diabetes tipo 2 1, 2
• Edad media de 66,2 años 2
• 46,3% mujeres (proporción alta comparada con otros estudios similares) 3, 2
• Media de duración de diabetes: 10 años 1, 4
• HbA1c media basal: 7,2-7,3% (sin límite inferior, límite superior de 9,5%) 4, 3
• IMC medio: 32,3 kg/m² 4

Características cardiovasculares distintivas:

• Solo 31,5% tenían enfermedad cardiovascular establecida al inicio 1, 4, 3
• 68,5% tenían factores de riesgo cardiovascular sin enfermedad establecida 1
• Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida presentaban:
  • Infarto de miocardio previo (16,2%)
  • Isquemia miocárdica (9,3%)
  • Accidente cerebrovascular isquémico (5,3%)
  • Revascularización arterial coronaria, carotídea o periférica (18,0%)
  • Angina inestable (5,9%)
  • Hospitalización por angina inestable (12,0%) 4

Características renales:

• 50,5% con insuficiencia renal leve (TFGe ≥60 pero <90 mL/min/1,73m²)
• 21,6% con insuficiencia renal moderada (TFGe ≥30 pero <60 mL/min/1,73m²)
• 1% con insuficiencia renal grave (TFGe <30 mL/min/1,73m²) 4

Objetivos del Estudio

Objetivo Primario:

• Evaluar el efecto de dulaglutida 1,5 mg semanal versus placebo sobre la primera aparición del resultado compuesto de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE):
  • Muerte cardiovascular
  • Infarto de miocardio no fatal
  • Accidente cerebrovascular no fatal 1, 3, 2

Objetivos Secundarios:

• Evaluar cada componente del resultado primario por separado
• Evaluar resultados microvasculares compuestos (enfermedad retiniana o renal)
• Hospitalización por angina inestable
• Insuficiencia cardíaca que requiere hospitalización
• Mortalidad por todas las causas 3

Diseño del Estudio

• Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo 2
• Realizado en 371 centros de 24 países 3, 2
• Seguimiento mediano de 5,4 años (más largo que la mayoría de los estudios cardiovasculares con agonistas GLP-1) 1, 2
• Aleatorización 1:1 a dulaglutida 1,5 mg semanal subcutánea o placebo 2

Principales Aportes y Resultados

Resultado Primario:

• El resultado compuesto primario MACE ocurrió en:
  • 12,0% del grupo dulaglutida (594 pacientes)
  • 13,4% del grupo placebo (663 pacientes)
  • Hazard ratio: 0,88 (IC 95%: 0,79-0,99; p=0,026) 1, 2
• Tasas de incidencia:
  • 2,4 eventos por 100 personas-año en grupo dulaglutida
  • 2,7 eventos por 100 personas-año en grupo placebo 1, 2

Hallazgos Clave:

1. Prevención primaria y secundaria: Los resultados fueron consistentes entre pacientes con y sin enfermedad cardiovascular establecida, aunque el efecto del tratamiento no alcanzó significación estadística cuando los grupos se consideraron por separado 1

2. Eventos totales: Un análisis post-hoc mostró reducción de la carga total de eventos cardiovasculares o fatales:

   • Reducción absoluta de 4,5 eventos por 1000 personas-año para MACE o muertes no cardiovasculares
   • Reducción absoluta de 7,6 eventos por 1000 personas-año para MACE expandido o muertes no cardiovasculares 5

3. Accidente cerebrovascular: Reducción significativa del riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal (HR 0,76; IC 95%: 0,62-0,94) 1, 4

4. Mortalidad: La mortalidad por todas las causas no difirió significativamente entre los grupos (HR 0,90; IC 95%: 0,80-1,01; p=0,067) 1, 2

5. Insuficiencia cardíaca: No se observó reducción significativa en eventos de insuficiencia cardíaca (HR 0,93; IC 95%: 0,77-1,12; p=0,456) 6

Seguridad:

• Eventos adversos gastrointestinales más frecuentes con dulaglutida (47,4%) que con placebo (34,1%) 2
• Baja incidencia de hipoglucemia cuando se usa solo o con terapias que no estimulan la secreción de insulina 7

Implicaciones Clínicas

• Prevención primaria: REWIND fue el primer gran estudio que demostró beneficios cardiovasculares en pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida, ampliando las indicaciones de los agonistas GLP-1 1

• Población representativa: Los resultados son aplicables a pacientes con diabetes tipo 2 de mediana edad y mayores con control glucémico moderado (HbA1c media ~7,3%) 3, 2

• Recomendaciones actuales: La ADA recomienda considerar dulaglutida para reducir MACE en pacientes ≥55 años con estenosis arterial >50%, hipertrofia ventricular izquierda, TFGe <60 mL/min/1,73m² o albuminuria 1, 7

• Beneficios independientes del control glucémico: Los beneficios cardiovasculares deben considerarse independientemente de la HbA1c basal o el objetivo individualizado de HbA1c 1