What is the management for mural thrombus of the aorta and iliac arteries?

Manejo del Trombo Mural en la Aorta e Ilíacas

La anticoagulación inmediata con heparina debe ser la primera línea de tratamiento para el trombo mural aórtico e ilíaco, seguida de evaluación para terapia endovascular o quirúrgica según la presentación clínica y características del trombo. 1

Evaluación Inicial

• Diagnóstico por imagen: Angiografía por tomografía computarizada (CTA) es el método preferido para evaluar la extensión del trombo, características (móvil vs. fijo) y presencia de lesiones subyacentes 1
• Evaluación de isquemia: Determinar si hay signos de isquemia aguda de extremidades (dolor, pérdida sensorial, debilidad muscular, ausencia de señales Doppler) 1
• Evaluación de factores protrombóticos: Investigar trastornos de hipercoagulabilidad (factor V Leiden, factor II, anticuerpos anticardiolipina, proteína C, proteína S, antitrombina III) 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Tratamiento Inicial (para todos los pacientes)

• Anticoagulación inmediata con heparina no fraccionada (bolo 5000 UI o 70-100 UI/kg seguido de infusión continua) o heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día) 1
• Control del dolor y fluidoterapia intravenosa 1

2. Estratificación del Tratamiento

A. Trombo Mural Sin Embolización Activa:

• Primera línea: Anticoagulación terapéutica
• Seguimiento: Imagen de control para evaluar resolución del trombo
• Si persiste el trombo o es móvil: Considerar intervención endovascular o quirúrgica 2, 3

B. Trombo Mural Con Embolización Periférica:

• Si isquemia no amenazante para la extremidad:

  • Trombolisis dirigida por catéter (alteplasa, reteplasa o uroquinasa) 1, 4
  • Considerar antagonistas de glicoproteína IIb/IIIa para reducir émbolos distales 1
  • Tratar lesiones subyacentes después de la trombolisis 1

• Si isquemia amenazante para la extremidad:

  • Revascularización urgente mediante trombectomía quirúrgica o terapia endovascular 1
  • La trombectomía quirúrgica está indicada para émbolos suprainguinales aislados 1
  • Terapia trombolítica endovascular si hay fragmentación embólica y embolización distal 1

3. Tratamiento Definitivo del Trombo Aórtico

• Trombo móvil o recurrencia embólica: La cirugía abierta o cobertura endovascular del trombo aórtico está indicada 2, 3
• Trombo estable sin recurrencia: Continuar anticoagulación y seguimiento por imagen 2, 5

Consideraciones Importantes

• La anticoagulación como monoterapia se asocia con:

  • Persistencia del trombo en 35% de los casos
  • Recurrencia embólica en 25-50% de los casos
  • Necesidad de cirugía aórtica secundaria en hasta 31% de los pacientes 2, 3

• La intervención quirúrgica o endovascular reduce significativamente:

  • Persistencia/recurrencia del trombo (5.7% vs 26.4% con anticoagulación sola)
  • Recurrencia de embolización arterial periférica (9.1% vs 25.7%)
  • Tasas de amputación mayor (2% vs 9%) 3

• Factores de riesgo para recurrencia:

  • Localización del trombo en aorta ascendente o arco
  • Aterosclerosis leve de la pared aórtica
  • Presentación con accidente cerebrovascular 3

Seguimiento

• Antiagregación plaquetaria a largo plazo (aspirina 75-160 mg/día o clopidogrel 75 mg/día) 1
• Considerar terapia combinada de rivaroxaban (2.5 mg dos veces al día) y aspirina (100 mg/día) en pacientes con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo de sangrado 1
• Vigilancia con imágenes periódicas para detectar recurrencia del trombo 4
• Tratamiento de factores de riesgo cardiovascular (estatinas, control de diabetes, hipertensión, cese del tabaquismo) 1

La evidencia actual favorece un enfoque agresivo para el trombo mural aórtico, especialmente en casos de trombos móviles o con embolización previa, ya que la anticoagulación como monoterapia tiene tasas significativamente más altas de recurrencia y complicaciones.