What are the most effective medication combinations for secondary hypertension due to IgA (Immunoglobulin A) nephropathy?

Medicamentos Más Efectivos en Combinación para Hipertensión Secundaria a Nefropatía IgA

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) combinados con inhibidores SGLT2 constituyen la combinación más efectiva para el tratamiento de hipertensión secundaria a nefropatía IgA. 1

Tratamiento Escalonado para Hipertensión en Nefropatía IgA

Primera Línea: Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina

• IECA (como ramipril) o ARA-II (como losartán) a dosis máxima tolerada 1
  • Iniciar cuando la proteinuria es >0.5 g/día 1
  • Titular hasta la dosis máxima tolerada 1, 2
  • Objetivo: reducir la proteinuria a <1 g/día 1
  • Monitorizar función renal y potasio frecuentemente 1

Segunda Línea: Añadir SGLT2i

• Añadir inhibidor SGLT2 (como dapagliflozina o empagliflozina) cuando:
  • TFGe ≥20 ml/min/1.73 m² 1
  • Persiste hipertensión o proteinuria a pesar de dosis óptima de IECA/ARA-II 1
  • Beneficios: reducción del riesgo de progresión de ERC y eventos cardiovasculares 1

Tercera Línea: Añadir Diurético

• Añadir diurético tiazídico o similar cuando se requiere control adicional 1, 3
  • Considerar diurético de asa si TFGe <30 ml/min/1.73 m² 1
  • Monitorizar electrolitos y función renal 2-4 semanas después de iniciar 3

Cuarta Línea: Añadir Bloqueador de Canales de Calcio

• Añadir bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico si persiste hipertensión 1, 3
  • Beneficio adicional en control de presión arterial sin afectar significativamente la proteinuria

Consideraciones Especiales

Objetivos de Presión Arterial

• PA <130/80 mmHg en pacientes con proteinuria <1 g/día 1
• PA <125/75 mmHg en pacientes con proteinuria ≥1 g/día 1

Monitorización

• Función renal y electrolitos:
  • 2-4 semanas después de iniciar o ajustar tratamiento 3
  • Suspender IECA/ARA-II si hay aumento continuo de creatinina >30% o hiperpotasemia refractaria 1
• Proteinuria:
  • Cada 3 meses para evaluar respuesta 1
  • Objetivo: reducción a <1 g/día 1

Situaciones Particulares

• Hipertensión maligna en nefropatía IgA:
  • Requiere control más agresivo con combinación de múltiples antihipertensivos 4
  • La supervivencia renal mejora significativamente con control estricto de PA 4
• Proteinuria severa (>1.5 g/día):
  • Factor de riesgo independiente para progresión renal 4
  • Considerar terapia combinada IECA+ARA-II en casos seleccionados y bajo estricta supervisión 5, 6

Precauciones y Contraindicaciones

• Instruir a los pacientes a suspender IECA/ARA-II durante episodios de deshidratación 1
• Evitar uso de IECA/ARA-II en:
  • Pacientes con TFGe <30 ml/min/1.73 m² (excepto bajo supervisión nefrológica) 1
  • Inicio abrupto de síndrome nefrótico 1
  • Hiperpotasemia no controlada 1

Eficacia del Tratamiento

• Aproximadamente 55% de los pacientes logran remisión de proteinuria a los 6 meses con IECA/ARA-II 2
• La combinación IECA/ARA-II a dosis bajas puede proporcionar efectos antiproteinúricos sinérgicos en casos seleccionados 5
• Los factores que predicen mejor respuesta incluyen: función renal normal, menor grado de esclerosis glomerular y menor tiempo de evolución de la enfermedad 7

La combinación de IECA/ARA-II con inhibidores SGLT2 representa actualmente la estrategia más efectiva para proteger la función renal y reducir la proteinuria en pacientes con hipertensión secundaria a nefropatía IgA, con beneficios adicionales en la reducción del riesgo cardiovascular.