What is the approach to managing non-immune mediated anemia?

ENFOQUE DE LA ANEMIA NO INMUNOMEDIADA

El manejo de la anemia no inmunomediada debe comenzar con la identificación y corrección de la causa subyacente, seguido de suplementación con hierro oral o intravenoso según la severidad, con el objetivo de restaurar los niveles de hemoglobina y reponer las reservas de hierro corporal. 1

Evaluación diagnóstica

Clasificación inicial

• Clasificar la anemia según el volumen corpuscular medio (VCM) y el recuento de reticulocitos:
  • Microcítica (VCM < 76 fl): Sugiere deficiencia de hierro, talasemia
  • Normocítica: Sugiere anemia de enfermedad crónica, insuficiencia renal
  • Macrocítica: Sugiere deficiencia de B12 o folato, efectos de medicamentos

Pruebas de laboratorio esenciales

1. Hemograma completo con índices y frotis de sangre periférica
2. Estudios de hierro:
   • Ferritina sérica (< 15 μg/dl indica deficiencia de hierro) 1
   • Hierro sérico
   • Capacidad total de fijación del hierro (TIBC)
   • Saturación de transferrina (< 20% indica deficiencia funcional de hierro) 2
3. Vitamina B12 y folato (especialmente en anemia macrocítica) 2
4. Función renal (para evaluar posible anemia por enfermedad renal crónica) 2
5. Prueba de sangre oculta en heces (en pacientes con sospecha de pérdida de sangre gastrointestinal) 1

Evaluación adicional según contexto clínico

• Endoscopia digestiva alta y biopsia de intestino delgado: En pacientes con sospecha de malabsorción o pérdida de sangre del tracto digestivo superior 1
• Colonoscopia o enema de bario: Para evaluar pérdida de sangre del tracto digestivo inferior, especialmente en hombres y mujeres posmenopáusicas 1
• Evaluación ginecológica: En mujeres premenopáusicas con menorragia 1

Tratamiento según etiología

1. Anemia por deficiencia de hierro

• Tratamiento oral:

  • Sulfato ferroso 200 mg tres veces al día (primera línea)
  • Alternativas: gluconato ferroso o fumarato ferroso 1
  • Añadir ácido ascórbico para mejorar la absorción 1
  • Continuar por 3 meses después de corregir la anemia para reponer las reservas 1

• Tratamiento intravenoso: Indicado en:

  • Intolerancia a preparaciones orales
  • Falta de cumplimiento
  • Malabsorción 1
  • Anemia severa que requiere corrección rápida
  • Deficiencia de hierro absoluta (ferritina < 100 ng/ml) en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer 1

2. Anemia de enfermedad crónica/inflamación

• Tratar la enfermedad subyacente como prioridad 1
• Suplementación con hierro intravenoso en caso de deficiencia de hierro funcional (saturación de transferrina < 20% con ferritina normal/elevada) 1
• Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE):
  • Considerar en pacientes con niveles de eritropoyetina ≤ 500 mU/mL 2
  • Indicados principalmente en pacientes con quimioterapia y Hb < 10 g/dL 1
  • No recomendados en pacientes que no reciben quimioterapia 1
  • Objetivo de Hb: nivel estable de 12 g/dL 1
  • Precaución: aumentan el riesgo de eventos tromboembólicos 3

3. Anemia por deficiencia de vitaminas

• Deficiencia de B12: Suplementación parenteral (preferiblemente subcutánea) 4
• Deficiencia de folato: Suplementación oral 4

Situaciones especiales

Anemia en pacientes con cáncer

• Evaluar si la anemia está relacionada con el cáncer mismo, el tratamiento (quimioterapia/radiación), o enfermedad renal crónica 1
• Descartar pérdida de sangre, hemólisis o infiltración de médula ósea 1
• En pacientes con quimioterapia mielosupresora, considerar AEE si Hb < 10 g/dL y al menos 2 meses adicionales de quimioterapia planificada 1, 3

Anemia en adultos mayores

• Investigar exhaustivamente incluso anemias leves, ya que afectan significativamente la calidad de vida y supervivencia 4
• Considerar múltiples causas simultáneas 4
• La causa más común de anemia ferropénica en ancianos es el sangrado gastrointestinal 4

Anemia en enfermedad inflamatoria intestinal

• Optimizar el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal 1
• Evaluar posibles efectos secundarios de medicamentos (como tiopurinas) 1

Seguimiento

• Monitorizar hemoglobina y VCM cada tres meses durante un año y luego después de otro año 1
• Proporcionar hierro adicional si la hemoglobina o el VCM caen por debajo de lo normal 1
• Investigación adicional solo si la hemoglobina y el VCM no pueden mantenerse con suplementación 1
• Suspender AEE si no hay respuesta después de 8-9 semanas 2

Puntos clave y precauciones

• La anemia no inmunomediada más común es la anemia por deficiencia de hierro, seguida por la anemia de enfermedad crónica 5
• Las pruebas de sangre oculta en heces tienen baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro 1
• En pacientes con inflamación, una ferritina hasta 100 μg/L puede seguir indicando deficiencia de hierro 2
• No aumentar la dosis de AEE ni cambiar de un AEE a otro si no hay respuesta en 4-8 semanas 1
• No apuntar a niveles de hemoglobina > 12 g/dL con AEE, ya que aumenta los riesgos cardiovasculares 2, 3