Evidencia sobre el uso de ventilación mecánica invasiva y cánula nasal de alto flujo en crisis asmática
La evidencia actual no respalda el uso rutinario de ventilación mecánica invasiva ni cánula nasal de alto flujo como tratamiento de primera línea en crisis asmáticas, reservándose para casos seleccionados con fracaso del tratamiento convencional o insuficiencia respiratoria grave 1.
Fundamentos fisiopatológicos
La crisis asmática se caracteriza por:
- Broncoconstricción aguda y reversible que aumenta la resistencia de las vías aéreas
- Hiperinflación pulmonar que reduce la eficiencia de los músculos respiratorios
- Aumento significativo del trabajo respiratorio
- Fatiga muscular respiratoria que puede llevar a hipercapnia
- Alteración de la mecánica ventilatoria con atrapamiento aéreo
Ventilación mecánica invasiva en asma
Indicaciones:
- Insuficiencia respiratoria grave refractaria a tratamiento médico convencional
- Asma casi fatal que requiere intubación de emergencia
- Acidosis respiratoria profunda con compromiso hemodinámico
- Fatiga muscular respiratoria extrema
- Alteración del estado de conciencia
Evidencia disponible:
- La tasa de uso de ventilación mecánica invasiva en crisis asmáticas que requieren ingreso a UCI es aproximadamente del 5% 1
- La mortalidad en pacientes con asma que requieren ventilación mecánica invasiva es del 14.5% 1
- No existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen directamente la ventilación mecánica invasiva con otras modalidades de soporte respiratorio en crisis asmáticas
Consideraciones técnicas:
- Se debe prestar especial atención a evitar la hiperinflación dinámica
- Estrategias ventilatorias que permitan tiempos espiratorios prolongados
- Monitorización cuidadosa de la presión meseta para evitar barotrauma
- Sedación profunda y, en casos seleccionados, bloqueo neuromuscular para facilitar la sincronía paciente-ventilador
Ventilación no invasiva (VNI) en asma
Evidencia:
- La VNI puede reducir el trabajo respiratorio durante episodios de broncoconstricción aguda 1
- Los estudios fisiológicos muestran que la CPAP (presión positiva continua en vías aéreas) disminuye el producto presión-tiempo de los músculos respiratorios 1
- Estudios no controlados han mostrado mejoras fisiológicas en pacientes seleccionados
- Los ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis no han demostrado diferencias en resultados clínicamente relevantes al comparar VNI con atención habitual 1
- La tasa de uso de VNI en crisis asmáticas que requieren ingreso a UCI es aproximadamente del 4% 1
- La tasa de fracaso (definida como necesidad de intubación) de la VNI es del 4.7% 1
Recomendación:
Las guías de práctica clínica de ERS/ATS (2017) indican que "dada la incertidumbre de la evidencia, no podemos ofrecer una recomendación sobre el uso de VNI para insuficiencia respiratoria aguda debido al asma" 1.
Cánula nasal de alto flujo (CNAF) en asma
Mecanismos potenciales de beneficio:
- Proporciona FiO2 estable y elevada
- Genera niveles bajos de PEEP en vías aéreas superiores
- Reduce el espacio muerto anatómico mediante lavado de CO2
- Disminuye el trabajo respiratorio
- Mejora la humidificación y el aclaramiento de secreciones
Evidencia disponible:
- No existen estudios específicos sobre CNAF en crisis asmáticas
- Las guías de la ERS (2022) recomiendan CNAF sobre oxigenoterapia convencional en insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (recomendación condicional, evidencia de certeza moderada) 1
- La CNAF ha demostrado mejorar la oxigenación, reducir la frecuencia respiratoria y mejorar el confort del paciente en insuficiencia respiratoria aguda de diversas etiologías 1, 2
Algoritmo de manejo respiratorio en crisis asmática
Primera línea: Tratamiento médico convencional
- Oxigenoterapia convencional para mantener SaO2 entre 92-97%
- Beta-agonistas de acción corta inhalados (preferiblemente con inhaladores de dosis medida con espaciador)
- Bromuro de ipratropio en dosis altas y repetitivas
- Corticosteroides sistémicos precoces
Si persiste deterioro respiratorio a pesar del tratamiento óptimo:
- Considerar CNAF si predomina hipoxemia y el trabajo respiratorio no es extremo
- Iniciar con flujos de 40-50 L/min y FiO2 titulada para mantener SaO2 ≥92%
- Monitorización estrecha de respuesta en 1-2 horas
Si no hay mejoría con CNAF o deterioro rápido:
- Considerar prueba de VNI en pacientes seleccionados (subgrupo que no responde bien a terapia médica)
- Monitorizar estrechamente signos de fracaso (volúmenes corrientes >9.5 ml/kg, RSBI >105 resp/min/L)
Indicaciones de ventilación mecánica invasiva:
- Fracaso de VNI o CNAF
- Asma casi fatal con necesidad de intubación de emergencia
- Acidosis respiratoria grave con compromiso hemodinámico
- Alteración del estado de conciencia
- Fatiga muscular respiratoria extrema
Puntos clave y advertencias
- La mortalidad hospitalaria en pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva sin prueba previa de VNI, aquellos que fracasan en un intento de VNI y aquellos que tienen éxito con VNI es del 14.5%, 15.4% y 2.3%, respectivamente 1
- El retraso en la intubación cuando está indicada puede empeorar los resultados
- La intubación prematura expone al paciente a riesgos innecesarios asociados con la ventilación mecánica invasiva
- La monitorización estrecha de los pacientes con soporte respiratorio no invasivo es fundamental, ya que el deterioro puede ocurrir abruptamente
- La respuesta positiva al soporte no invasivo generalmente es evidente poco después del inicio; si no hay mejoría sustancial en el intercambio gaseoso y la frecuencia respiratoria en pocas horas, se debe iniciar ventilación mecánica invasiva sin demora
La decisión sobre el tipo de soporte respiratorio debe basarse en la gravedad de la presentación clínica, la respuesta al tratamiento médico convencional y la experiencia del equipo médico con las diferentes modalidades de soporte respiratorio.