What is the management and classification of subarachnoid hemorrhage?

Manejo y Clasificación de la Hemorragia Subaracnoidea

El manejo de la hemorragia subaracnoidea (HSA) requiere un abordaje urgente y multidisciplinario, con tratamiento inmediato en centros especializados de alto volumen (>35 casos por año) que cuenten con neurocirujanos cerebrovasculares, especialistas neuroendovasculares y servicios de neurointensivos.

Clasificación de la HSA

Escala de Hunt y Hess

Grado	Escala de Glasgow	Déficit Motor Focal
I	15	Ausente
II	13-14	Ausente
III	13-14	Presente
IV	7-12	Presente o Ausente
V	3-6	Presente o Ausente

Escala de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS)

Grado	Síntomas Clínicos
I	Asintomático
II	Parálisis de nervio craneal
III	Hemiparesia leve
IV	Estupor, hemiparesia moderada a severa
V	Coma, postura de decorticación

Diagnóstico

• La TC cerebral sin contraste es la piedra angular del diagnóstico con sensibilidad cercana al 100% en los primeros 3 días 1
• Si la TC es negativa pero la sospecha clínica es alta, se debe realizar punción lumbar 1
• La angiografía cerebral es necesaria para identificar la fuente del sangrado

Manejo Agudo

1. Estabilización inicial:

   • Manejo de la vía aérea, respiración y circulación
   • Control de la presión arterial con objetivo de PAS <160 mmHg 1
   • Monitorización neurológica frecuente

2. Tratamiento del aneurisma:

   • La decisión entre clipaje neuroquirúrgico o embolización endovascular debe ser multidisciplinaria 2
   • Para aneurismas técnicamente abordables por ambas técnicas, la embolización endovascular debe considerarse preferentemente 2
   • El tratamiento debe realizarse lo antes posible para prevenir el resangrado 1

3. Prevención y manejo de complicaciones:

   a) Resangrado:

   • Para pacientes con retraso inevitable en la obliteración del aneurisma y sin contraindicaciones médicas, la terapia a corto plazo (<72 horas) con ácido tranexámico o ácido aminocaproico es razonable 2

   b) Vasoespasmo e isquemia cerebral tardía:

   • Nimodipino oral: 60 mg cada 4 horas durante 21 días, iniciado lo antes posible dentro de las 96 horas del inicio de la HSA 3
   • Si el paciente no puede tragar, se puede extraer el contenido de la cápsula y administrarlo por sonda nasogástrica 3
   • La elevación de la presión arterial y el mantenimiento de euvolemia son beneficiosos en pacientes con isquemia cerebral tardía sintomática 2
   • No se recomienda la augmentación hemodinámica profiláctica ni la hipervolemia 2
   • La angioplastia cerebral y/o la terapia vasodilatadora intraarterial selectiva son razonables en pacientes con vasoespasmo cerebral sintomático 2

   c) Hidrocefalia:

   • La hidrocefalia aguda sintomática debe manejarse mediante derivación de líquido cefalorraquídeo (DVE o drenaje lumbar) 2
   • La hidrocefalia crónica sintomática debe tratarse con derivación permanente de líquido cefalorraquídeo 2
   • No parece ser efectivo el destete gradual de la DVE durante >24 horas para reducir la necesidad de derivación ventricular 2
   • La fenestración rutinaria de la lámina terminalis no es útil para reducir la tasa de hidrocefalia dependiente de derivación 2

   d) Hiponatremia:

   • Evitar la administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos y la contracción del volumen intravascular 2
   • Monitorizar el estado del volumen mediante presión venosa central, presión de enclavamiento de la arteria pulmonar, balance de líquidos y peso corporal 2
   • El uso de acetato de fludrocortisona y solución salina hipertónica es razonable para corregir la hiponatremia 2

   e) Otras complicaciones:

   • Control agresivo de la fiebre para mantener normotermia 2
   • Transfusión de glóbulos rojos para tratar la anemia en pacientes con riesgo de isquemia cerebral 2
   • Identificación temprana y tratamiento dirigido de la trombocitopenia inducida por heparina y la trombosis venosa profunda 2

Monitorización

• Monitorización neurológica estrecha con evaluaciones frecuentes utilizando herramientas como GCS o NIHSS 1
• El Doppler transcraneal puede utilizarse para monitorizar el desarrollo de vasoespasmo arterial 1
• La imagen de perfusión con TC o RM puede ser útil para identificar regiones de isquemia cerebral potencial 2

Seguimiento a largo plazo

• Después de cualquier reparación de aneurisma, se recomienda imagen cerebrovascular inmediata para identificar remanentes o recurrencia del aneurisma 2
• La monitorización por imagen para el desarrollo de aneurismas de novo es importante en pacientes jóvenes con aneurismas múltiples o con ≥2 familiares de primer grado con HSA 2
• Se recomienda un enfoque de equipo multidisciplinario para identificar las necesidades al alta y diseñar el tratamiento de rehabilitación 2

Consideraciones especiales

• La función hepática gravemente alterada puede aumentar la biodisponibilidad de nimodipino, requiriendo reducción de dosis a una cápsula de 30 mg cada 4 horas 3
• Los inhibidores fuertes de CYP3A4 no deben administrarse concomitantemente con nimodipino 3
• Evitar el jugo de toronja durante el tratamiento con nimodipino 3

El manejo adecuado y oportuno de la HSA es crucial para reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales a largo plazo. La atención en centros especializados con equipos multidisciplinarios experimentados ofrece la mejor oportunidad para un resultado favorable.