Mecanismos de Hipoxemia
La hipoxemia puede ser causada por cinco mecanismos fisiopatológicos principales: desajuste ventilación-perfusión, shunt intrapulmonar, hipoventilación alveolar, alteraciones de difusión y disminución de la presión parcial de oxígeno inspirado. 1
Definición y Conceptos Básicos
La hipoxemia se refiere a una presión parcial de oxígeno (PaO₂) baja en la sangre arterial. Aunque existen diferentes criterios, generalmente se considera hipoxemia cuando:
- SaO₂ <90% o
- PaO₂ <60 mmHg (8 kPa) 2
Es importante diferenciar entre:
- Hipoxemia: Nivel bajo de oxígeno en la sangre
- Hipoxia: Insuficiente suministro de oxígeno a los tejidos
Mecanismos Fisiopatológicos de Hipoxemia
1. Desajuste Ventilación-Perfusión (V/Q)
- Es el mecanismo más común de hipoxemia 3
- Ocurre cuando hay áreas del pulmón que están ventiladas pero no perfundidas, o perfundidas pero no ventiladas
- Responde relativamente bien a la oxigenoterapia
- Mecanismo principal en enfermedades como EPOC y neumonía 2, 4
2. Shunt Intrapulmonar (Derecha-Izquierda)
- Sangre que pasa del lado derecho al izquierdo sin oxigenarse
- En condiciones normales representa <5% del gasto cardíaco
- En neumonía puede consumir >25% del gasto cardíaco 5
- Es relativamente refractario a la oxigenoterapia 5
- Ocurre en consolidación pulmonar, edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda
3. Hipoventilación Alveolar
- Reducción del volumen de aire que llega a los alvéolos
- Causa aumento de PaCO₂ (hipercapnia) y disminución de PaO₂
- Responde bien a la oxigenoterapia
- Común en depresión del centro respiratorio, enfermedades neuromusculares y obstrucción de vías aéreas 2
4. Alteraciones de Difusión
- Dificultad en el paso de oxígeno a través de la membrana alvéolo-capilar
- Ocurre en fibrosis pulmonar, edema pulmonar y enfermedades intersticiales
- Puede compensarse con oxigenoterapia
5. Disminución de la Presión Parcial de Oxígeno Inspirado
- Ocurre naturalmente en altitud
- También en espacios confinados o ambientes con baja concentración de oxígeno
Tipos de Hipoxia Tisular
La hipoxemia es solo una de las causas de hipoxia tisular. Existen cuatro tipos principales:
Hipoxia Hipoxémica: Causada por baja PaO₂ en sangre (los mecanismos descritos anteriormente)
Hipoxia Anémica:
- Capacidad reducida de transporte de oxígeno por la hemoglobina
- La PaO₂ y SaO₂ pueden ser normales, pero el contenido de oxígeno (cO₂) está disminuido
- Ocurre en anemia o intoxicación por monóxido de carbono 6
Hipoxia Estancada (Circulatoria):
- Flujo sanguíneo inadecuado a los tejidos
- Ocurre en shock, insuficiencia cardíaca y enfermedad vascular periférica severa
- Puede causar gangrena en tejidos privados de sangre 2
Hipoxia Histotóxica:
- Incapacidad de los tejidos para utilizar el oxígeno
- El ejemplo clásico es la intoxicación por cianuro que altera la función del citocromo
- También puede ocurrir en sepsis por disfunción mitocondrial ("disoxia citopática") 2
Consideraciones Clínicas
- La hipoxemia crónica aumenta la mortalidad y morbilidad en cualquier nivel de gravedad de la enfermedad 4
- En pacientes con riesgo de hipercapnia (como EPOC), la saturación objetivo debe mantenerse entre 88-92% 5
- La oxigenoterapia excesiva en pacientes con retención crónica de CO₂ puede empeorar la hipercapnia 5
- Estudios recientes apoyan una estrategia restrictiva de oxigenoterapia en cuidados críticos 7
Puntos Clave
- El desajuste ventilación-perfusión es el mecanismo más común de hipoxemia
- El shunt intrapulmonar es el mecanismo más refractario a la oxigenoterapia
- La hipoxemia es solo una de las causas de hipoxia tisular
- La oxigenoterapia debe ser cuidadosamente titulada, especialmente en pacientes con riesgo de hipercapnia