What are the treatment options for metastatic triple-negative breast cancer?

Manejo del Cáncer de Mama Triple Negativo Metastásico

El tratamiento del cáncer de mama triple negativo metastásico debe basarse principalmente en sacituzumab govitecan para pacientes que han recibido al menos dos terapias previas, mientras que para primera línea se recomienda inmunoterapia (pembrolizumab o atezolizumab) más quimioterapia en tumores PD-L1 positivos, o quimioterapia secuencial en casos PD-L1 negativos. 1, 2

Evaluación Inicial y Diagnóstico

• Confirmación histopatológica de la recurrencia
• Determinación de biomarcadores:
  • Estado PD-L1 (CPS ≥10 para elegibilidad de inmunoterapia)
  • Mutaciones germinales BRCA1/2
• Estudios de imagen para estadificación:
  • TC de tórax y abdomen
  • Gammagrafía ósea
  • PET-CT como alternativa

Algoritmo de Tratamiento

Primera Línea de Tratamiento

1. Tumores PD-L1 positivos (CPS ≥10):

   • Inmunoterapia + quimioterapia:
     • Pembrolizumab + quimioterapia, o
     • Atezolizumab + nab-paclitaxel
   • Esta combinación ha demostrado reducción significativa del riesgo de recurrencia y mejora en supervivencia global 2

2. Tumores PD-L1 negativos:

   • Quimioterapia con agente único es la opción preferida 1
   • Opciones de agentes:
     • Taxanos (paclitaxel preferido) 1, 3
     • Antraciclinas (si no se usaron previamente en adyuvancia) 1
     • Agentes basados en platino (carboplatin) 1
   • La quimioterapia combinada puede considerarse en enfermedad sintomática o con riesgo vital inmediato 1

3. Pacientes con mutaciones germinales BRCA1/2:

   • Inhibidores PARP (olaparib o talazoparib) son preferibles sobre quimioterapia 2, 4

Segunda Línea y Subsecuentes

1. Después de dos o más líneas previas:

   • Sacituzumab govitecan es el tratamiento de elección con evidencia de alta calidad y recomendación fuerte 1, 2
   • Este anticuerpo conjugado dirigido contra Trop-2 ha demostrado:
     • Mejora en supervivencia libre de progresión (5.6 vs 1.7 meses)
     • Mejora en supervivencia global (12.1 vs 6.7 meses) 1

2. Otras opciones:

   • Eribulina 1
   • Capecitabina 1, 2
   • Vinorelbina 2
   • Gemcitabina 5

Consideraciones Especiales

Toxicidad y Manejo de Efectos Secundarios

• Sacituzumab govitecan:

  • Principales toxicidades: neutropenia (51%), diarrea (10%), leucopenia (10%)
  • Monitorizar recuentos sanguíneos y considerar factores estimulantes de colonias 1

• Quimioterapia con taxanos:

  • Premedicación con dexametasona, difenhidramina y antagonistas H2 para prevenir reacciones de hipersensibilidad 3
  • Vigilar neuropatía periférica y ajustar dosis según necesidad

• Inmunoterapia:

  • Monitorizar efectos adversos inmunomediados (tiroiditis, colitis, neumonitis)

Evaluación de Respuesta

• Realizar evaluación después de 2-3 ciclos de quimioterapia mediante:
  • Evaluación clínica
  • Valoración subjetiva de síntomas
  • Análisis sanguíneos
  • Repetición de exámenes radiológicos inicialmente anormales 2

Manejo de Metástasis Óseas

• Bifosfonatos son efectivos para hipercalcemia y alivio de síntomas de metástasis óseas líticas 2

Puntos Clave y Advertencias

• El cáncer de mama triple negativo metastásico tiene peor pronóstico que otros subtipos, con menor tiempo hasta la recaída y muerte 6
• No existe un enfoque estándar para pacientes que requieren segunda o más líneas de tratamiento, ya que hay pocos datos que respalden la superioridad de algún régimen particular 1
• La duración óptima del tratamiento para pacientes con enfermedad estable o respuesta no está definida 2
• La quimioterapia tiene efectividad limitada y se asocia con perfiles de toxicidad desfavorables, lo que destaca una considerable necesidad médica no satisfecha de opciones terapéuticas mejoradas 7
• El uso de regímenes basados en platino ha mostrado resultados mixtos, con beneficio en el entorno neoadyuvante pero sin ventaja clara en supervivencia libre de progresión en enfermedad metastásica 8

El manejo del cáncer de mama triple negativo metastásico requiere un enfoque basado en la evidencia más reciente, con decisiones terapéuticas que consideren el estado PD-L1, mutaciones BRCA y líneas previas de tratamiento para optimizar la supervivencia y calidad de vida.