Protocolo Diagnóstico de la Trombocitopenia Severa
El diagnóstico de trombocitopenia severa requiere la confirmación de un recuento plaquetario bajo mediante examen del frotis de sangre periférica, seguido de una evaluación clínica dirigida para determinar la causa subyacente, evitando pruebas innecesarias como el aspirado de médula ósea en casos típicos de PTI. 1
Evaluación Inicial
Confirmación de la Trombocitopenia
- Verificar la trombocitopenia verdadera:
- Repetir el recuento plaquetario para descartar error de laboratorio
- Examinar el frotis de sangre periférica para descartar pseudotrombocitopenia (0,1% de adultos)
- Considerar recolectar sangre en tubo con heparina o citrato de sodio si se sospecha pseudotrombocitopenia 2
Clasificación por Severidad
- Leve: >50 × 10³/μL (generalmente asintomática)
- Moderada: 30-50 × 10³/μL (raramente presenta púrpura)
- Grave: 10-30 × 10³/μL (puede causar sangrado con trauma mínimo)
- Muy grave: <10 × 10³/μL (riesgo de sangrado espontáneo, emergencia hematológica) 3
Historia Clínica Dirigida
Elementos Clave de la Historia 1
- Síntomas de sangrado:
- Tipo de sangrado (mucoso, cutáneo, etc.)
- Severidad del sangrado
- Duración del sangrado
- Antecedentes de hemostasia en cirugías o embarazos previos
- Síntomas sistémicos: pérdida de peso, fiebre, cefalea, artralgias, erupciones cutáneas
- Factores de riesgo para infección por VIH
- Estado de embarazo
- Medicamentos: especialmente heparina, alcohol, quinidina/quinina, sulfonamidas
- Historia transfusional
- Antecedentes familiares de trombocitopenia
- Condiciones comórbidas que aumenten riesgo de sangrado
- Estilo de vida: actividades vigorosas o potencialmente traumáticas
Examen Físico Dirigido
Elementos Clave del Examen Físico 1
- Signos de sangrado: tipo y severidad (incluir hemorragias retinianas)
- Evaluación de hígado, bazo y ganglios linfáticos
- Evidencia de infección: especialmente bacteriemia o VIH
- Signos de enfermedad autoinmune: artritis, bocio, nefritis, vasculitis cutánea
- Evidencia de trombosis
- Función neurológica
- Anomalías esqueléticas
Pruebas Diagnósticas
Pruebas Iniciales Esenciales
- Hemograma completo con recuento plaquetario
- Examen del frotis de sangre periférica
- Pruebas básicas de coagulación: tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT) y tiempo de trombina 4
Pruebas Adicionales Según Sospecha Clínica
- Prueba de anticuerpos para VIH en pacientes con factores de riesgo 1
- Ecografía o TC abdominal si se sospecha esplenomegalia 1
- Pruebas de función hepática si se sospecha enfermedad hepática
Pruebas Generalmente No Necesarias
La Sociedad Americana de Hematología considera innecesarios para el diagnóstico inicial 1:
- Ensayo de anticuerpos específicos de antígenos plaquetarios
- Nivel de complemento sérico
- Estudio de supervivencia plaquetaria
- Prueba de antiglobulina directa
- Ensayo de IgG asociada a plaquetas (considerado inapropiado)
Indicaciones para Aspirado de Médula Ósea
- No necesario en niños y adolescentes con características típicas de PTI 1
- No necesario en niños que no responden a terapia con IgIV 1
- No necesario antes de iniciar tratamiento con corticosteroides o antes de esplenectomía 1
- Indicado en pacientes con trombocitopenia persistente (>6-12 meses) 1
- Indicado en pacientes que no responden a IgIV 1
- Indicado en pacientes mayores de 60 años o con síntomas sistémicos o signos anormales 4
Consideraciones Especiales
Trombocitopenia en Embarazo
- Evaluar para preeclampsia y síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento plaquetario bajo) 3
- Considerar trombocitopenia gestacional como diagnóstico de exclusión 3
Trombocitopenia con Riesgo de Trombosis
Algunas condiciones pueden presentar tanto sangrado como trombosis 2:
- Síndrome antifosfolípido
- Trombocitopenia inducida por heparina
- Microangiopatías trombóticas
Indicaciones para Hospitalización
- Recuento plaquetario <10 × 10³/μL (riesgo de sangrado espontáneo) 2
- Sangrado activo significativo
- Sospecha de trombocitopenia inducida por heparina
- Sospecha de microangiopatías trombóticas
- Sospecha de síndrome HELLP 2
La trombocitopenia severa requiere un enfoque diagnóstico sistemático para identificar la causa subyacente y determinar la necesidad de intervención urgente, siendo la PTI el diagnóstico más común en casos de trombocitopenia aislada, pero siempre considerando otras etiologías, especialmente cuando la presentación es atípica o no hay respuesta al tratamiento inicial.