Tratamiento Inicial para la Disección Arterial Vertebral
El tratamiento inicial para un paciente con disección arterial vertebral debe ser terapia antitrombótica, ya sea con antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel o combinación) o anticoagulación (heparina seguida de warfarina) durante 3-6 meses. 1, 2
Opciones de Tratamiento Antitrombótico
Terapia Antiagregante Plaquetaria
- Opciones:
- Aspirina (75-325 mg diarios)
- Clopidogrel (75 mg diarios)
- Combinación de dipiridamol de liberación prolongada (200 mg) y aspirina (25 mg) dos veces al día 2
Terapia Anticoagulante
- Régimen:
- Heparina inicial (ajustada para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina 1.5-2.0 veces el control)
- Seguida de warfarina (INR objetivo 2.5; rango 2.0-3.0) 2
Justificación del Tratamiento
El mecanismo más común de accidente cerebrovascular en la disección arterial vertebral es el embolismo arteria-a-arteria desde un trombo intraluminal, lo que fundamenta el uso de agentes antitrombóticos para disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico 1. La disección arterial cervical es una causa importante de accidente cerebrovascular en adultos jóvenes, representando el 10-15% de los accidentes cerebrovasculares en pacientes menores de 45 años 2, 3.
Evidencia Clínica
El estudio CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study) demostró que no hay diferencia significativa entre antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes en la prevención de accidentes cerebrovasculares o muerte después de la disección arterial cervical:
- Tasa de accidente cerebrovascular o muerte a 1 año: 3.2% en el grupo de antiagregantes vs 1.6% en el grupo de anticoagulantes (OR, 0.56 [IC 95%, 0.10-3.21]; P=0.51) 1
- En estudios observacionales: tasa de eventos en pacientes tratados con anticoagulantes fue del 8.3% y en aquellos tratados con aspirina fue del 12.4%, una diferencia no significativa 4
Duración del Tratamiento
- Mantener la terapia antitrombótica durante al menos 3-6 meses 2
- Después de este período, considerar cambiar a terapia antiagregante plaquetaria a largo plazo 2
Consideraciones para Terapia Endovascular
En pacientes con accidente cerebrovascular o AIT y disección arterial vertebral que tienen eventos recurrentes a pesar de la terapia antitrombótica, se puede considerar la terapia endovascular para prevenir la recurrencia de accidente cerebrovascular o AIT (Clase IIb, Nivel de Evidencia C-LD) 1.
Contraindicaciones y Precauciones
- La extensión intracraneal de la disección con riesgo de hemorragia subaracnoidea es una contraindicación para la anticoagulación 2
- Evitar la anticoagulación en pacientes con disecciones intracraneales debido al mayor riesgo potencial de hemorragia subaracnoidea 2
Seguimiento y Pronóstico
- La curación anatómica con recanalización ocurre en el 72-100% de los pacientes 2
- El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y disección es bajo (1-4% durante 2-5 años) 2
- La tasa anual de recurrencia de disecciones es aproximadamente del 1%, siendo mayor en pacientes jóvenes y aquellos con antecedentes familiares 2
Es importante iniciar el tratamiento antitrombótico lo antes posible tras el diagnóstico para reducir el riesgo de complicaciones isquémicas, especialmente durante el primer mes después de la presentación, cuando el riesgo de accidente cerebrovascular es más alto 5, 6.