What is the recommended PEEP setting for a patient with Thromboembolic Pulmonary disease on mechanical ventilation?

Configuración de PEEP en pacientes con TEP en ventilación mecánica

En pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) que requieren ventilación mecánica, se debe evitar el uso de ZEEP (presión positiva al final de la espiración de cero) ya que puede empeorar la función cardiopulmonar y aumentar la mortalidad. 1

Fundamentos fisiopatológicos

El TEP produce alteraciones hemodinámicas y respiratorias significativas:

• Aumento de la resistencia vascular pulmonar
• Disfunción del ventrículo derecho
• Alteración de la relación ventilación/perfusión
• Hipoxemia refractaria

Configuración óptima del ventilador en TEP

Nivel de PEEP recomendado:

• PEEP bajo (5-6 cmH₂O) es generalmente apropiado para pacientes con TEP 1, 2
• Evitar completamente ZEEP (PEEP = 0) debido a:
  • Reducción del volumen pulmonar al final de la espiración 1
  • Aumento del área de atelectasias 1
  • Disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio 1
  • Mayor riesgo de atelectrauma por desreclutamiento cíclico 1

Consideraciones hemodinámicas:

• La PEEP elevada (>10 cmH₂O) puede:

  • Reducir el retorno venoso 1
  • Empeorar el gasto cardíaco bajo causado por la falla del ventrículo derecho 1
  • Aumentar la presión intratorácica, comprometiendo aún más la función del VD 1

• En pacientes con TEP e inestabilidad hemodinámica:

  • La presión intratorácica positiva inducida por la ventilación mecánica puede empeorar el bajo gasto cardíaco 1
  • La PEEP debe aplicarse con extrema precaución 1

Volúmenes corrientes y presiones:

• Utilizar volúmenes corrientes bajos: 6 ml/kg de peso corporal predicho 1, 2
• Mantener presión meseta <30 cmH₂O 1, 2
• Minimizar la presión de conducción (presión meseta - PEEP) ≤10 cmH₂O cuando sea posible 2

Situaciones especiales

Shunt derecha-izquierda:

• En pacientes con TEP y foramen oval permeable:
  • El aumento de PEEP puede paradójicamente empeorar la hipoxemia 3
  • La hipoxemia que empeora con el aumento de PEEP debe hacer sospechar un shunt intracardiaco 3
  • Considerar modalidades ventilatorias que minimicen la presión intratorácica 3

Manejo de la hipoxemia:

• Administrar oxígeno suplementario si SaO₂ <90% 1
• Considerar técnicas de oxigenación avanzadas como cánula nasal de alto flujo en casos refractarios 1
• La ventilación no invasiva debe preferirse cuando sea posible 1

Algoritmo de manejo ventilatorio en TEP

1. Iniciar con PEEP de 5 cmH₂O (nunca ZEEP)
2. Utilizar volúmenes corrientes bajos (6 ml/kg peso predicho)
3. Monitorizar parámetros hemodinámicos continuamente
4. Si hay deterioro hemodinámico con PEEP de 5 cmH₂O:
   • Considerar reducir a 2-3 cmH₂O pero evitar ZEEP
   • Optimizar precarga si es necesario
5. Si hay hipoxemia persistente:
   • Considerar causas de shunt derecha-izquierda
   • Evaluar la necesidad de reperfusión pulmonar

Puntos clave y precauciones

• El objetivo principal es mantener un equilibrio entre la oxigenación adecuada y la estabilidad hemodinámica
• La PEEP excesiva puede ser perjudicial en TEP al aumentar la postcarga del ventrículo derecho
• Monitorizar continuamente los parámetros hemodinámicos durante ajustes de PEEP
• Recordar que la corrección de la hipoxemia no será posible sin reperfusión pulmonar simultánea 1
• La intubación debe realizarse solo si el paciente no tolera la ventilación no invasiva 1

En resumen, en pacientes con TEP que requieren ventilación mecánica, se debe utilizar un nivel bajo de PEEP (5-6 cmH₂O) y evitar ZEEP, ajustando cuidadosamente según la respuesta hemodinámica del paciente.