What are the preoperative considerations for patients with RA on Etanercept, Celecoxib, and Leflunomide undergoing surgical lavage for periprosthetic infection?

Consideraciones preoperatorias en pacientes con AR en tratamiento con etanercept, celecoxib y leflunomida que serán sometidos a lavado quirúrgico por infección periprotésica

En pacientes con artritis reumatoide que serán sometidos a lavado quirúrgico por infección periprotésica, se debe suspender el etanercept previo a la cirugía programándola al final del ciclo de dosificación, mientras que la leflunomida puede continuarse y el celecoxib debe suspenderse 4-5 veces su vida media antes del procedimiento. 1, 2

Manejo de medicamentos específicos

Etanercept (agente biológico)

• Suspender antes de la cirugía y programar el procedimiento al final del ciclo de dosificación 1, 2
• El etanercept se administra semanalmente, por lo que la cirugía debe programarse 7 días después de la última dosis 1
• La suspensión se basa en evidencia que muestra un mayor riesgo de infecciones graves con agentes biológicos, con razones de riesgo de aproximadamente 1.5 (rango 0.61-8.87) 1
• No reiniciar hasta que haya evidencia de cicatrización de la herida, se hayan retirado las suturas y no haya signos de inflamación, eritema o drenaje (aproximadamente 14 días después de la cirugía) 2

Leflunomida (FARME convencional)

• Continuar durante el período perioperatorio 1, 2
• La evidencia muestra que continuar con los FARME convencionales como la leflunomida no aumenta el riesgo de infecciones postoperatorias e incluso puede disminuirlo (RR 0.39, IC 95% 0.17-0.91) 1, 2
• Un estudio específico sobre leflunomida mostró que la incidencia de infección local después de la cirugía (6.1%) fue ligeramente menor que en pacientes que no recibieron leflunomida (6.3%) 3

Nota importante: Existe evidencia contradictoria sobre la leflunomida. Un estudio de 2006 sugirió un mayor riesgo de complicaciones en la cicatrización de heridas con leflunomida (40.6% vs 13.6% con metotrexato) 4. Sin embargo, las guías más recientes y de mayor calidad del Colegio Americano de Reumatología recomiendan continuar con este medicamento 1, 2.

Celecoxib (AINE)

• Suspender antes de la cirugía para evitar el efecto antiplaquetario 5
• Debe suspenderse por una duración de 4 a 5 veces la vida media del fármaco 5
• Para el celecoxib, con una vida media de aproximadamente 11 horas, esto significa suspenderlo 2-3 días antes de la cirugía

Consideraciones adicionales para infección periprotésica

1. Evaluación preoperatoria específica:

   • Determinar la duración y gravedad de la infección
   • Identificar el microorganismo causante si es posible
   • Evaluar el estado inmunológico general del paciente

2. Monitoreo postoperatorio:

   • Vigilancia estrecha de signos de infección persistente o recurrente
   • Monitoreo de la actividad de la enfermedad reumática
   • Seguimiento de la cicatrización de la herida quirúrgica

3. Terapia antibiótica:

   • Asegurar cobertura antibiótica adecuada según el perfil microbiológico
   • Considerar la interacción entre antibióticos y medicamentos antirreumáticos

Reinicio de medicamentos suspendidos

• Los medicamentos biológicos como etanercept pueden reiniciarse una vez que la herida muestre evidencia de cicatrización, se hayan retirado las suturas y no haya signos de inflamación, eritema o drenaje significativos (aproximadamente 14 días después de la cirugía) 2
• El celecoxib puede reiniciarse cuando el riesgo de sangrado postoperatorio haya disminuido, generalmente 2-3 días después de la cirugía, según la evaluación del cirujano

Precauciones especiales

• Pacientes con antecedentes de infecciones graves o recurrentes pueden requerir consideraciones adicionales 2
• La presencia de una infección periprotésica ya existente aumenta el riesgo de complicaciones, por lo que el manejo debe ser más conservador
• El riesgo de infección con agentes biológicos está fuertemente asociado con la terapia de dosis alta y puede no estar asociado con agentes biológicos de dosis baja 1

Este enfoque de manejo perioperatorio se basa en las recomendaciones más recientes del Colegio Americano de Reumatología y la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla, priorizando la prevención de complicaciones infecciosas mientras se mantiene un control adecuado de la enfermedad reumática.