What is the management approach for a patient showing signs of infection after laparoscopic cholecystectomy?

تدبير المريض بعد استئصال المرارة بالمنظار

في حالة وجود أعراض التهاب بعد استئصال المرارة بالمنظار، يجب البدء بالمضادات الحيوية واسعة الطيف فوراً (خلال ساعة)، أما إذا لم تكن هناك أعراض التهاب فيجب إجراء الأشعة المقطعية بالصبغة للتقييم دون الحاجة للمضادات الحيوية. 1

تقييم الحالة وتشخيصها

الأعراض التي تشير إلى وجود التهاب بعد العملية:

• حمى
• ألم في البطن
• تصلب البطن
• ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء
• علامات الالتهاب الموضعي في مكان الجرح

التصوير الشعاعي:

• الأشعة المقطعية (CT) مع الصبغة الوريدية هي الوسيلة المفضلة لتشخيص المضاعفات المحتملة مثل:
  • تسرب الصفراء
  • تجمع الصفراء (biloma)
  • التهاب الصفاق الصفراوي
  • ثقب المرارة
  • إصابات الأوعية الدموية 1

العلاج بالمضادات الحيوية

في حالة وجود أعراض التهاب:

1. المضادات الحيوية الموصى بها:

   • البيبراسيلين/تازوباكتام
   • الإيميبينيم/سيلاستاتين
   • الميروبينيم
   • الإيرتابينيم
   • الأزترونام مع الأميكاسين (في حالات الصدمة) [2، 1]

2. للمرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين:

   • السيبروفلوكساسين للحالات الخفيفة إلى المتوسطة
   • الفانكومايسين مع المترونيدازول للحالات الشديدة 1

3. للحالات الخفيفة إلى المتوسطة من المجتمع:

   • سيفازولين (2 جم وريدي)
   • سيفوروكسيم (1.5 جم وريدي) 1

في حالة عدم وجود أعراض التهاب:

• لا حاجة للمضادات الحيوية إذا أظهرت الأشعة المقطعية انسداد صفراوي بدون تسرب أو علامات التهاب 1

تدبير المضاعفات

1. في حالة تسرب الصفراء:

   • السيطرة على المصدر هي الأولوية الأولى
   • المضادات الحيوية كعلاج مساعد [2، 1]

2. في حالة انسداد القناة الصفراوية:

   • النظر في تصريف القناة الصفراوية 1

3. في حالة إصابة الأوعية الدموية:

   • استشارة فورية مع جراحة الكبد والبنكرياس والقنوات الصفراوية
   • إجراء تصوير شامل قبل محاولة إصلاح الأوعية الدموية [2، 1]

نقاط مهمة للانتباه

• تأخير التصوير يمكن أن يؤدي إلى تفويت التشخيص وزيادة المراضة 1
• بدء المضادات الحيوية التجريبية دون تأكيد تشخيصي قد يخفي النتائج 1
• لا ينصح باستخدام المضادات الحيوية الروتينية بعد العملية عندما يتم السيطرة على مصدر العدوى من خلال استئصال المرارة [1، 3]
• في الحالات الشديدة (درجة III حسب إرشادات طوكيو)، يوصى بمدة أقصاها أربعة أيام من المضادات الحيوية 3

الخلاصة

التعامل مع المريض بعد استئصال المرارة بالمنظار يعتمد على وجود أعراض الالتهاب:

• مع أعراض الالتهاب: بدء المضادات الحيوية فوراً
• بدون أعراض الالتهاب: إجراء الأشعة المقطعية للتقييم والمتابعة

هذا النهج يضمن العلاج المناسب ويقلل من المضاعفات المحتملة بعد العملية.