At what level of cholestasis enzymes should fluconazole be discontinued?

Flukonazolün Kolestaz Enzimlerinde Hangi Seviyede Durdurulması Gerektiği

Flukonazol tedavisi, karaciğer enzimlerinde belirgin yükselme olduğunda, özellikle direkt bilirubin 3 mg/dL'yi aştığında durdurulmalıdır.

Flukonazol ve Karaciğer Toksisitesi

Flukonazol, antifungal tedavide yaygın olarak kullanılan bir ilaç olmasına rağmen, karaciğer fonksiyonları üzerinde olumsuz etkileri olabilir. Karaciğer enzimlerinin yükselmesi, flukonazol tedavisinin önemli bir yan etkisidir ve tedavinin kesilmesini gerektirebilir.

Flukonazol Tedavisini Durdurma Kriterleri:

• Direkt bilirubin değerleri:

  • Direkt bilirubin 3.1-5.0 mg/dL: Flukonazol tedavisini geçici olarak durdurun ve direkt bilirubin <2.0 mg/dL'ye düştüğünde tedaviye devam edilebilir 1
  • Direkt bilirubin >5.0 mg/dL: Tüm flukonazol tedavisini durdurun ve kaçırılan dozları telafi etmeyin 1

• Karaciğer transaminazları:

  • ALT veya AST >5.0-20.0 x normal üst sınır (ULN): Bir sonraki flukonazol dozunu, enzim seviyeleri grade <2'ye düşene kadar erteleyiniz 1
  • ALT veya AST >20.0 x ULN: Eğer toksisite grade <2'ye düşmesi bir haftadan uzun sürerse flukonazol tedavisini durdurun 1

Kolestaz Enzimlerinin Değerlendirilmesi

Kolestaz, alkalen fosfataz (ALP) ve gamma-glutamil transferaz (GGT) seviyelerinde ALT ve AST'ye göre daha belirgin yükselmelerle karakterizedir 2. Flukonazol kullanımında bu enzimlerin takibi önemlidir:

• Alkalen fosfataz (ALP): Kolestazın en önemli göstergesidir
• Gamma-glutamil transferaz (GGT): ALP ile birlikte yükseldiğinde kolestaz tanısını destekler
• 5' nükleotidaz: Kolestaz değerlendirmesinde kullanılan diğer bir enzimdir 3

Flukonazol Kullanımında Karaciğer Fonksiyonlarının İzlenmesi

Flukonazol, karaciğer enzimlerinde geçici yükselmelere neden olabilir 4. Özellikle altta yatan karaciğer hastalığı olan hastalarda, flukonazol tedavisi sırasında karaciğer fonksiyonlarının kötüleşmesi riski daha yüksektir 5.

İzlem Önerileri:

1. Tedavi öncesi bazal karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır
2. Tedavi sırasında düzenli olarak karaciğer enzimleri takip edilmelidir
3. Enzim yükselmelerinin tedavinin ikinci gününden itibaren görülebileceği unutulmamalıdır 5
4. HIV pozitif hastalar, flukonazol ile ilişkili hepatotoksisite açısından daha yüksek risk altında olabilir 5

Özel Durumlar

• Böbrek yetmezliği olan hastalarda: GFR <45 ml/dak/1.73 m² olduğunda flukonazol idame dozunu %50 azaltın 1
• Karaciğer yetmezliği olan hastalarda: Daha yakın takip gereklidir ve enzim yükselmelerinde daha düşük eşik değerler kullanılmalıdır
• Diğer hepatotoksik ilaçlarla birlikte kullanım: Rifampin, fenitoin, izoniazid, valproik asit veya oral sülfonilüre hipoglisemik ajanlarla birlikte kullanımda transaminaz yükselmesi riski artmaktadır 4

Sonuç

Flukonazol tedavisi sırasında kolestaz enzimlerinin takibi önemlidir. Direkt bilirubin >3 mg/dL olduğunda tedavinin geçici olarak durdurulması, >5 mg/dL olduğunda ise tamamen kesilmesi önerilmektedir. Karaciğer transaminazlarının belirgin yükselmesi (>20 x ULN) ve bir hafta içinde düşmemesi durumunda da tedavi kesilmelidir. Flukonazol tedavisi kesildikten sonra karaciğer enzimleri genellikle normal seviyelerine döner.