What is the best initial fluid for correcting volume status in a patient with hypotonic hyponatremia due to volume depletion?

Manejo de la hiponatremia hipotónica por depleción de volumen

En una hiponatremia hipotónica de 123 mEq/L por depleción de volumen, se debe corregir el estado de volumen con solución salina isotónica (0.9% NaCl) por vía intravenosa como tratamiento de primera línea. 1

Evaluación inicial

Para confirmar que estamos ante una hiponatremia hipovolémica, debemos buscar:

• Signos de depleción de volumen:
  • Cambio postural del pulso ≥30 latidos por minuto
  • Mareo postural severo que impide ponerse de pie 1
  • Al menos cuatro de los siguientes siete signos: confusión, habla no fluida, debilidad de extremidades, mucosas secas, lengua seca, lengua surcada, ojos hundidos 1

Algoritmo de tratamiento

1. Primera línea: Solución salina isotónica (0.9% NaCl)

   • Administración intravenosa para corregir la depleción de volumen
   • Objetivo: reponer agua y electrolitos perdidos 1

2. Velocidad de corrección

   • No exceder 8 mEq/L en las primeras 24 horas
   • En pacientes de alto riesgo (alcoholismo, desnutrición, enfermedad hepática), limitar a 4-6 mEq/L en 24 horas 2
   • En caso de síntomas neurológicos graves (convulsiones, coma), se puede realizar una corrección inicial más rápida (5 mEq/L en la primera hora) 1

3. Monitorización

   • Control de sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección activa 2
   • Vigilar signos de sobrecorrección para evitar síndrome de desmielinización osmótica 1

¿Por qué no otras soluciones?

• Solución Hartmann (Lactato de Ringer): Aunque es isotónica, la solución salina normal (0.9%) es preferible en la hiponatremia por depleción de volumen según las guías clínicas 1

• Solución hipotónica (0.45% NaCl): Debe evitarse ya que puede empeorar la hiponatremia al proporcionar exceso de agua libre 2

• Solución hipertónica (3% NaCl): Reservada para hiponatremia con síntomas neurológicos graves (convulsiones, coma, dificultad respiratoria) 1. No es de primera elección en hiponatremia hipovolémica donde la prioridad es restaurar el volumen circulante efectivo 1

Consideraciones especiales

• La hiponatremia hipovolémica se produce por pérdida de sodio y agua, con mayor pérdida proporcional de sodio 1

• La corrección del volumen con solución isotónica generalmente corrige la hiponatremia al suprimir la secreción de ADH inducida por la hipovolemia 3, 4

• En pacientes con cirrosis y ascitis, considerar la infusión de albúmina además de la solución salina isotónica 1

Advertencias y precauciones

• Evitar la corrección demasiado rápida (>8 mEq/L/día) para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 2

• No administrar soluciones hipotónicas (como dextrosa 5%) que pueden empeorar la hiponatremia 2

• Monitorizar estrechamente el estado de volumen y los electrolitos durante la reposición de fluidos 1

• En caso de sobrecorrección, considerar la administración de agua libre o desmopresina para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 2

La corrección de la hiponatremia hipotónica por depleción de volumen con solución salina isotónica es el tratamiento más seguro y eficaz según las guías clínicas actuales, permitiendo restaurar tanto el volumen circulante como la concentración de sodio de manera controlada.