What is the endoscopic treatment for a tracheoesophageal fistula?

Tratamiento Endoscópico de la Fístula Traqueoesofágica

La colocación de un stent esofágico y/o traqueobronquial constituye el tratamiento estándar para pacientes con fístula traqueoesofágica. 1

Clasificación y Evaluación Inicial

El abordaje terapéutico depende del tipo y origen de la fístula:

• Fístulas malignas: Generalmente secundarias a cáncer esofágico avanzado
• Fístulas benignas: Pueden ser congénitas (tipo H) o adquiridas (post-intubación, post-quirúrgicas)
• Localización: Cervical vs. torácica

Evaluación diagnóstica:

• TC con contraste para confirmar la fístula, su tamaño, localización y extensión de la contaminación
• Endoscopia diagnóstica en casos con hallazgos dudosos en TC 1

Opciones de Tratamiento Endoscópico

1. Stents autoexpandibles

• Indicación principal: Fístulas traqueoesofágicas establecidas, especialmente de origen maligno 1, 2
• Tipo de stent: Stents metálicos autoexpandibles cubiertos (SEMS)
• Mecanismo: Crean una barrera que desvía el contenido esofágico lejos del sitio de la fístula
• Duración: Se recomienda mantener el stent durante 2-4 semanas 3
• Tasa de éxito: 88% comparado con 83% para reparación quirúrgica 1
• Mortalidad: 7.5% con stent vs 17% con cirugía 1

2. Clips endoscópicos

• Indicación: Perforaciones esofágicas pequeñas (<2 cm) 1
• Tipos:
  • Clips a través del endoscopio
  • Clips sobre el endoscopio (OTSC)

3. Adhesivos tisulares y electrocauterio

• Indicación: Fístulas pequeñas, especialmente tipo H congénitas o recurrentes 4, 5
• Técnica:
  • Electrocauterio con bola flexible seguido de
  • Inyección de adhesivo tisular (histoacril/fibrina)
• Tasa de éxito: Hasta 85% en fístulas recurrentes 5
• Limitación: No recomendado después de dos intentos fallidos 4

4. Terapia de vacío endoluminal

• Indicación: Defectos esofágicos que no responden al tratamiento con stent
• Tasa de éxito: Hasta 96% para perforaciones esofágicas 3

Algoritmo de Tratamiento

1. Fístulas traqueoesofágicas malignas:

   • Colocación de stent esofágico y/o traqueobronquial como tratamiento estándar 1, 2
   • Considerar quimioterapia/radioterapia complementaria en casos seleccionados 2

2. Fístulas traqueoesofágicas benignas:

   • Pequeñas (<2 cm):

     • Primera línea: Clips endoscópicos 1
     • Alternativa: Adhesivo tisular con electrocauterio (máximo 2 intentos) 4, 5

   • Grandes (>2 cm) o recidivantes:

     • Primera línea: Stent esofágico cubierto 1, 3
     • Alternativa: Terapia de vacío endoluminal 3

3. Fístulas con compromiso respiratorio severo:

   • Colocación urgente de stent (preferiblemente dentro de 2-6 horas) 1

Cuidados Post-procedimiento

• Administrar antibióticos de amplio espectro e inhibidores de bomba de protones 1
• Asegurar soporte nutricional adecuado (nutrición enteral o parenteral) 1
• Monitorización por al menos 2 horas post-procedimiento 3
• Estudio con contraste para confirmar oclusión de la fístula 3
• Vigilar signos de complicaciones (dolor, fiebre, taquicardia) 3

Consideraciones Especiales

• En fístulas cervicales, se recomienda fijación del stent en el extremo proximal para evitar migración 3
• Las fístulas que no responden después de dos intentos endoscópicos deben ser consideradas para abordaje quirúrgico 4
• En pacientes con fístulas benignas y estado general adecuado, la resección traqueal o laringotraqueal con cierre esofágico primario ha mostrado mejores resultados a largo plazo (93% vs 65%) comparado con otros procedimientos quirúrgicos 6

El tratamiento endoscópico representa actualmente la primera línea terapéutica para la mayoría de las fístulas traqueoesofágicas, ofreciendo menor morbimortalidad que los abordajes quirúrgicos tradicionales.