Indicaciones para el Tratamiento Quirúrgico de Fístulas Traqueoesofágicas
El tratamiento quirúrgico de las fístulas traqueoesofágicas está indicado en pacientes con inestabilidad hemodinámica, extravasación obvia no contenida de material de contraste y signos sistémicos de sepsis severa, requiriendo intervención inmediata para reducir la morbilidad y mortalidad. 1
Clasificación de las Fístulas Traqueoesofágicas
Las fístulas traqueoesofágicas (FTE) pueden ser:
- Congénitas: Generalmente diagnosticadas y tratadas en la infancia
- Adquiridas: Más comunes en adultos, pueden ser:
- Malignas (principalmente por cáncer de esófago)
- Benignas (post-intubación, traumáticas, iatrogénicas)
Indicaciones Específicas para Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones Absolutas (Requieren Cirugía Inmediata)
- Inestabilidad hemodinámica 1
- Extravasación obvia no contenida de material de contraste 1
- Signos sistémicos de sepsis severa 1
- Fístulas grandes que causan contaminación pulmonar significativa 2
Indicaciones Relativas
- Fístulas que no responden al tratamiento conservador 1
- Fístulas recurrentes después de tratamiento endoscópico 3
- Fístulas asociadas con estenosis traqueal concomitante 4
- Imposibilidad de alimentación oral adecuada debido al riesgo de aspiración 2
Algoritmo de Manejo
Evaluación inicial:
- Determinar si la fístula es congénita o adquirida
- En caso de fístula adquirida, determinar si es maligna o benigna
- Evaluar la estabilidad hemodinámica del paciente
- Realizar endoscopia para determinar la ubicación y tamaño de la fístula 1
Decisión de tratamiento:
A. Fístulas benignas:
Si el paciente está hemodinámicamente estable y la fístula es pequeña:
- Considerar manejo no operatorio inicial con antibióticos, soporte nutricional y drenaje de colecciones 1
Si el paciente está inestable o la fístula es grande:
- Proceder a tratamiento quirúrgico inmediato 1
B. Fístulas malignas:
- Evaluar si el paciente es candidato a resección quirúrgica
- Si no es candidato a resección (mayoría de los casos):
- Considerar medidas paliativas como colocación de stents 5
Timing quirúrgico:
Procedimientos Quirúrgicos Recomendados
Para Fístulas Cervicales
- Reparación directa de la perforación esofágica siempre que sea posible 1
- Si la reparación directa no es factible, esofagostomía y drenaje cervical 1
Para Fístulas Torácicas
- Esofagotomía con extracción de cuerpo extraño (si aplica) y cierre primario en casos de contaminación pleural/mediastínica limitada 1
- Resección segmentaria traqueal con anastomosis término-terminal y sutura del defecto esofágico 4
- En casos seleccionados, técnicas mínimamente invasivas como toracoscopia derecha/izquierda 1
Para Fístulas Malignas Irresecables
- Colocación de stents metálicos autoexpandibles cubiertos (SEMS) 5
- Bypass quirúrgico o exclusión esofágica en casos seleccionados 5
Consideraciones Especiales
- El manejo postoperatorio debe incluir monitoreo intensivo en UCI 2
- Se requiere soporte nutricional adecuado, generalmente mediante yeyunostomía de alimentación 2
- La vigilancia endoscópica a largo plazo es necesaria para detectar complicaciones como estenosis o recurrencia 1
Complicaciones y Seguimiento
- Complicaciones comunes: fuga anastomótica (hasta 14%), estenosis (20-40%), recurrencia de la fístula (5-14%) 2
- El seguimiento debe ser de por vida debido a la alta frecuencia de morbilidad respiratoria 2
- Se recomienda un enfoque multidisciplinario que incluya neumología, gastroenterología y otorrinolaringología 2
La elección del procedimiento quirúrgico debe basarse en la ubicación de la fístula, las comorbilidades del paciente y su condición general, priorizando siempre las técnicas mínimamente invasivas cuando estén disponibles y sean apropiadas 1.