Datos Recientes y Avanzados sobre Endocarditis Infecciosa
El tratamiento de la endocarditis infecciosa debe incluir antibióticos bactericidas específicos administrados por vía intravenosa durante 4-6 semanas, con regímenes adaptados al patógeno causante y al tipo de válvula afectada, complementado con intervención quirúrgica cuando esté indicado. 1
Diagnóstico Microbiológico
Los hemocultivos son fundamentales para identificar el microorganismo causante:
- Se deben obtener tres muestras independientes de hemocultivos antes de iniciar antibióticos
- La endocarditis con cultivos negativos (2,5-31% de casos) requiere técnicas diagnósticas especiales 2
- Para patógenos atípicos como Brucella, Coxiella burnetii, Bartonella, se necesitan técnicas serológicas, PCR e inmunohistología 2
El diagnóstico se establece mediante los criterios de Duke modificados que incluyen:
- Criterios mayores: hemocultivos positivos y evidencia de afectación endocárdica
- Criterios menores: factores predisponentes, fiebre, fenómenos vasculares y evidencia microbiológica 2
Tratamiento Antimicrobiano
Para Válvulas Nativas
Infecciones por Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA):
Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA):
Infecciones por Streptococcus/Enterococcus:
Para Válvulas Protésicas
Infecciones por MSSA:
- (Flu)cloxacilina u oxacilina 12 g/día IV en 4-6 dosis durante ≥6 semanas, más rifampicina 900-1200 mg IV/oral en 2-3 dosis divididas durante ≥6 semanas, y gentamicina 3 mg/kg/día IV/IM en 1-2 dosis durante 2 semanas 1
Infecciones por MRSA:
- Sustituir (flu)cloxacilina por vancomicina, manteniendo rifampicina y gentamicina 1
Indicaciones para Intervención Quirúrgica
La cirugía está indicada en las siguientes situaciones 1:
- Insuficiencia cardíaca por disfunción valvular severa
- Infección no controlada (absceso, aneurisma falso, fístula, vegetación en crecimiento)
- Infección causada por hongos u organismos multirresistentes
- Hemocultivos persistentemente positivos a pesar de antibioterapia adecuada
- Vegetaciones persistentes >10mm después de ≥1 episodio embólico
Terapia Antibiótica Parenteral Ambulatoria (OPAT)
Puede considerarse después del tratamiento inicial hospitalario si:
Se requiere un sistema de apoyo fiable en el hogar y acceso fácil a un hospital 2
Visitas regulares por una enfermera de infusión domiciliaria y evaluación semanal por un médico experimentado 2
Seguimiento
- Evaluación clínica diaria durante la hospitalización
- Hemocultivos seriados para confirmar la eliminación de la bacteriemia
- Ecocardiografía durante el tratamiento y al finalizar
- Monitorización de la función renal y niveles de fármacos (para aminoglucósidos, vancomicina) 1
- Evaluación clínica a 1,3,6 y 12 meses después del tratamiento 1
- Ecocardiografía transtorácica al finalizar el tratamiento para establecer una nueva línea base 2
Tratamiento de Patógenos Específicos
- Brucella spp.: Doxiciclina + cotrimoxazol + rifampicina durante ≥3-6 meses 1
- C. burnetii (Fiebre Q): Doxiciclina + hidroxicloroquina durante >18 meses 1
- Bartonella spp.: Doxiciclina durante 4 semanas + gentamicina durante 2 semanas 1
- T. whipplei: Doxiciclina + hidroxicloroquina durante ≥18 meses 1
Errores Comunes a Evitar
- Cobertura empírica inadecuada
- No consultar a especialistas (enfermedades infecciosas, cardiología, cirugía cardíaca)
- Pasar por alto patógenos raros
- Reducción prematura del espectro antibiótico
- Duración inadecuada de la terapia
- Evaluación quirúrgica tardía 1
La colaboración estrecha entre especialistas en enfermedades infecciosas, cardiólogos y cirujanos cardíacos es fundamental para el manejo óptimo de esta grave infección.