Manejo de la Hiponatremia Severa Sintomática con Solución Hipertónica
Para el tratamiento de la hiponatremia severa sintomática, se recomienda la administración de bolos intermitentes rápidos de solución salina hipertónica al 3% (100 mL, repetidos hasta dos veces más) en lugar de la infusión continua lenta, ya que produce una elevación más rápida del sodio sérico con una recuperación más rápida del estado neurológico, sin causar desmielinización osmótica. 1, 2
Clasificación de la Hiponatremia
La hiponatremia se clasifica según los niveles de sodio sérico 3, 4:
- Leve: 130-135 mEq/L
- Moderada: 125-129 mEq/L
- Severa: <125 mEq/L
Evaluación de Síntomas
Los síntomas dependen de la gravedad y la velocidad de instauración:
Síntomas leves a moderados (sodio 125-130 mEq/L):
- Debilidad general
- Confusión
- Cefalea
- Náuseas
Síntomas severos (sodio <120 mEq/L):
- Convulsiones
- Coma
- Dificultad respiratoria
- Alteraciones cardíacas
Protocolo de Tratamiento para Hiponatremia Severa Sintomática
1. Fase Inicial (primeras 1-2 horas)
- Administrar bolos de solución salina hipertónica al 3%:
2. Monitorización y Ajuste
- Medir sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección activa 3
- Evaluar síntomas neurológicos continuamente
- Precaución: La administración de un tercer bolo se asocia con mayor necesidad de intervención para prevenir la sobrecorrección 1
3. Límites de Corrección
Pacientes de alto riesgo (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición):
- No exceder 8 mEq/L en 24 horas 3
Pacientes de riesgo promedio:
- No exceder 10-12 mEq/L en 24 horas 3
4. Prevención de Sobrecorrección
- Si la corrección es demasiado rápida, considerar:
Ventajas de los Bolos Intermitentes vs. Infusión Continua
Los bolos intermitentes rápidos de solución hipertónica al 3% han demostrado:
- Elevación más rápida del sodio sérico a las 6 horas (6 vs 3 mmol/L) 1
- Mejora más rápida de la escala de Glasgow 1
- Menor incidencia de tratamiento de reducción de sodio (41.4% vs 57.1%) 2
- Mayor eficacia para alcanzar la tasa de corrección objetivo en 1 hora (32.2% vs 17.6%) 2
- Sin diferencia en el riesgo de sobrecorrección entre ambos métodos 2
Consideraciones Especiales
- Monitorizar la diuresis: La diuresis se correlaciona positivamente con el grado de sobrecorrección del sodio a las 24 horas 6
- Pacientes con síntomas severos: Mayor riesgo de sobrecorrección (38% vs 6% en pacientes con síntomas moderados) 6
- Precaución con el tercer bolo: Aumenta significativamente el riesgo de sobrecorrección 1
Puntos Clave para Evitar Complicaciones
- La sobrecorrección puede causar síndrome de desmielinización osmótica (SDO)
- El SDO se ha reportado incluso con tasas de corrección ≤10 mEq/L por 24 horas en pacientes de alto riesgo 3
- Monitorizar estrechamente los síntomas neurológicos (disartria, disfagia, alteración del estado mental) 3
- La medición frecuente del sodio sérico durante la fase de corrección es obligatoria para evitar la sobrecorrección 5
El uso de bolos intermitentes rápidos de solución hipertónica al 3% es el método preferido para el tratamiento de la hiponatremia sintomática severa, lo que es consistente con las directrices de consenso actuales 2.