Manejo del TEP Masivo sin Inestabilidad Hemodinámica
En pacientes con TEP masivo sin inestabilidad hemodinámica, se debe iniciar anticoagulación inmediata con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux como tratamiento de primera línea, seguido de anticoagulantes orales directos (ACOD) como terapia preferida. 1
Evaluación Inicial y Estratificación del Riesgo
La evaluación inicial debe incluir:
- Confirmación diagnóstica mediante CTPA (angiografía pulmonar por tomografía computarizada)
- Estratificación del riesgo basada en:
- Signos de disfunción ventricular derecha en ecocardiografía
- Biomarcadores cardíacos (troponina, BNP)
- Índices clínicos de gravedad
Aunque el paciente no presente inestabilidad hemodinámica, un TEP masivo puede clasificarse como de riesgo intermedio-alto si hay evidencia de disfunción del ventrículo derecho y elevación de biomarcadores cardíacos 1.
Algoritmo de Tratamiento
1. Anticoagulación Inmediata
Primera opción: HBPM o fondaparinux por vía subcutánea 1
- Preferibles sobre heparina no fraccionada (HNF)
- Dosificación según peso corporal
Alternativa: HNF intravenosa si existe riesgo de intervención emergente o insuficiencia renal grave
- Bolo inicial de 80 UI/kg seguido de infusión a 18 UI/kg/hora 2
2. Anticoagulación Oral
Preferencia: Iniciar ACOD (apixaban, rivaroxaban, edoxaban o dabigatran) si el paciente es elegible 1
- Contraindicados en insuficiencia renal grave y síndrome antifosfolípido
Alternativa: Antagonistas de vitamina K (AVK) con solapamiento de anticoagulación parenteral hasta alcanzar INR 2.5 (rango 2.0-3.0) 1
3. Monitorización Estrecha
- Vigilancia continua de parámetros hemodinámicos
- Evaluación seriada de la función ventricular derecha
- Preparación para escalada terapéutica si hay deterioro clínico
4. Consideraciones para Terapia de Rescate
Si ocurre deterioro hemodinámico durante el tratamiento anticoagulante:
- Administrar terapia trombolítica de rescate 1
- Considerar embolectomía quirúrgica o mecánica si la trombolisis está contraindicada o falla 1, 2
Duración del Tratamiento
- TEP secundario a factor de riesgo transitorio/reversible: 3 meses de anticoagulación 1, 2
- TEP no provocado o con factores de riesgo persistentes: Anticoagulación extendida (>3 meses) 1
- TEP recurrente: Anticoagulación indefinida 1, 2
Puntos Clave y Precauciones
- NO administrar trombolisis sistémica de rutina como tratamiento primario en pacientes con TEP de riesgo intermedio sin inestabilidad hemodinámica 1
- NO utilizar filtros de vena cava inferior de forma rutinaria 1
- NO usar ACOD en pacientes con insuficiencia renal grave o síndrome antifosfolípido 1
- Reevaluar a los pacientes a los 3-6 meses después del episodio agudo para detectar síndrome post-trombótico e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 1, 2
- En pacientes con anticoagulación extendida, reevaluar periódicamente la tolerancia al fármaco, adherencia, función hepática y renal, y riesgo de sangrado 1
Situaciones Especiales
- Embarazo: Usar dosis terapéuticas fijas de HBPM basadas en el peso del embarazo temprano; NO usar ACOD 1
- Cáncer: Tradicionalmente se prefiere HBPM durante al menos 6 meses, aunque los nuevos ACOD (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) son alternativas efectivas 2
El manejo adecuado del TEP masivo sin inestabilidad hemodinámica requiere una evaluación rápida, anticoagulación inmediata y vigilancia estrecha para detectar signos de deterioro que pudieran requerir terapias más agresivas.