Diagnóstico Clínico de la Amiloidosis
El diagnóstico definitivo de la amiloidosis requiere la identificación histológica de depósitos de amiloide en tejidos mediante biopsia y la determinación del tipo específico de proteína amiloide, ya que esto determina el tratamiento y pronóstico del paciente.
Tipos principales de amiloidosis
- Amiloidosis AL (cadenas ligeras): Asociada a discrasia de células plasmáticas
- Amiloidosis ATTR:
- ATTRwt (wild-type): Relacionada con la edad
- ATTRv (variante): Hereditaria
- Amiloidosis AA: Secundaria a enfermedades inflamatorias crónicas
- Amiloidosis relacionada con diálisis: Depósitos de β2-microglobulina
Manifestaciones clínicas que sugieren amiloidosis
Manifestaciones cardíacas
- Miocardiopatía restrictiva
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
- Discordancia entre voltaje del QRS y grosor de pared ventricular
- Trastornos de conducción y arritmias auriculares
Manifestaciones extracardíacas
- Proteinuria (a menudo en rango nefrótico)
- Disfunción renal progresiva
- Hepatomegalia con pruebas hepáticas levemente alteradas
- Macroglosia
- Púrpura periorbitaria
- Síndrome del túnel carpiano bilateral
- Neuropatía periférica y autonómica
- Síntomas gastrointestinales (saciedad precoz, pérdida de peso, dolor abdominal)
- Coagulopatía adquirida
Algoritmo diagnóstico
1. Sospecha clínica
- Considerar amiloidosis en pacientes con:
- Miocardiopatía restrictiva
- Proteinuria inexplicada
- Neuropatía periférica con características autonómicas
- Síndrome del túnel carpiano bilateral
- Hepatomegalia
- Deficiencia adquirida del factor X con coagulopatía 1
2. Estudios iniciales
- Hemograma completo con diferencial y plaquetas
- Función renal (BUN, creatinina)
- Electrolitos
- Pruebas de función hepática
- Electrocardiograma
- Ecocardiograma 1
3. Detección de proteínas monoclonales
- Obligatorio: Cribado para cadenas ligeras monoclonales en suero y orina
- Inmunofijación en suero y orina
- Cadenas ligeras libres en suero 1
4. Diagnóstico histológico
- Estándar de oro: Biopsia tisular con tinción de rojo Congo (birefringencia verde manzana bajo microscopía polarizada) 1
- Sitios de biopsia:
- Aspirado de grasa abdominal (sensibilidad: 84% para AL, 45% para ATTRv, 15% para ATTRwt)
- Médula ósea (sensibilidad: 69% para AL sistémica)
- Recto
- Encía
- Órgano afectado (cuando las biopsias de sitios alternativos son negativas) 1
5. Tipificación de amiloide
- Técnicas:
- Espectrometría de masas (estándar de oro, sensibilidad 88%, especificidad 96%)
- Inmunohistoquímica
- Microscopía inmunoelectrónica 1
6. Diagnóstico específico para amiloidosis cardíaca ATTR
- Gammagrafía ósea con tecnecio-99m pirofosfato:
- Alta captación cardíaca + ausencia de proteínas monoclonales = diagnóstico no invasivo de ATTR 1
- Secuenciación genética del gen TTR: Obligatoria para diferenciar ATTRv de ATTRwt 1
Diagnóstico diferencial
- Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS): Presente en aproximadamente 5% de pacientes mayores de 70 años
- Mieloma múltiple: Requiere evaluación hematológica completa
- Insuficiencia renal: Puede causar resultados anormales espurios en las pruebas de cadenas ligeras 1
Evaluación de afectación orgánica
Evaluación cardíaca
- Ecocardiograma (strain longitudinal con preservación apical)
- Resonancia magnética cardíaca (realce tardío con gadolinio)
- Biomarcadores cardíacos (NT-proBNP, troponinas) 1
Evaluación renal
- Proteinuria de 24 horas
- Tasa de filtración glomerular estimada 1
Evaluación neurológica
- Consulta con neurólogo
- Estudios de conducción nerviosa/electromiografía
- Evaluación de neuropatía autonómica 1
Puntos clave y errores comunes
Error común #1: Retrasar el diagnóstico debido a síntomas inespecíficos. La amiloidosis debe considerarse en pacientes con constelación de síntomas aparentemente dispares 1.
Error común #2: No realizar tipificación adecuada del amiloide. El tratamiento y pronóstico difieren significativamente según el tipo 1, 2.
Error común #3: Confundir MGUS con amiloidosis AL. Aproximadamente 5% de pacientes mayores de 70 años tienen MGUS, lo que puede coexistir con amiloidosis ATTR 1.
Error común #4: No realizar secuenciación genética en amiloidosis ATTR. Es fundamental diferenciar entre formas hereditarias y adquiridas 1.
Error común #5: Realizar biopsia endomiocárdica innecesaria en amiloidosis ATTR cuando puede diagnosticarse no invasivamente mediante gammagrafía ósea en ausencia de proteínas monoclonales 1.
La detección temprana y el diagnóstico preciso son esenciales para iniciar el tratamiento antes de que ocurra daño orgánico irreversible, lo que mejora significativamente el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con amiloidosis 3.