How is the type of maintenance anticoagulant chosen for thromboembolism?

Selección de Anticoagulante de Mantenimiento en Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Para el tratamiento de mantenimiento del tromboembolismo pulmonar (TEP), se recomienda utilizar anticoagulantes orales directos (DOACs) como apixaban, rivaroxaban o edoxaban como primera línea de tratamiento, o heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con cáncer activo o contraindicaciones para DOACs. 1

Algoritmo de selección del anticoagulante

Pacientes sin cáncer

1. Primera opción: DOACs (apixaban, rivaroxaban, edoxaban)

   • Ventajas: administración oral, no requieren monitorización rutinaria, eficacia similar o superior a antagonistas de vitamina K (AVK) 1
   • Contraindicaciones para DOACs:
     • Insuficiencia renal severa (CrCl <15 ml/min)
     • Interacciones medicamentosas significativas
     • Síndrome antifosfolípido triple positivo
     • Embarazo y lactancia

2. Segunda opción: HBPM

   • Considerar en pacientes con:
     • Contraindicaciones para DOACs
     • Metástasis cerebrales 1
     • Alto riesgo de sangrado gastrointestinal

3. Tercera opción: AVK (warfarina)

   • Considerar en pacientes con:
     • Válvulas cardíacas mecánicas 2
     • Insuficiencia renal severa
     • Costo prohibitivo de DOACs

Pacientes con cáncer

1. Primera opción: HBPM

   • Especialmente en cáncer activo o en tratamiento quimioterapéutico 1
   • Dosis recomendadas:
     • Dalteparina: 150 anti-Xa IU/kg una vez al día
     • Enoxaparina: 100 anti-Xa IU/kg cada 12h o 150 anti-Xa IU/kg una vez al día
     • Tinzaparina: 175 anti-Xa IU/kg una vez al día 1

2. Segunda opción: DOACs específicos

   • Apixaban: menor riesgo de sangrado gastrointestinal 1
   • Edoxaban: alternativa eficaz 1
   • Rivaroxaban: precaución en cánceres gastrointestinales por mayor riesgo de sangrado 1

Consideraciones específicas para la selección

Función renal

• CrCl <30 ml/min: evitar DOACs o ajustar dosis 1, 3
• CrCl <15 ml/min: considerar warfarina con monitorización cuidadosa 2

Riesgo de sangrado

• Alto riesgo de sangrado gastrointestinal:
  • Preferir apixaban sobre rivaroxaban o edoxaban 1
  • Considerar HBPM si el riesgo es muy elevado

Tipo de cáncer

• Cánceres gastrointestinales o esofágicos:
  • Evitar rivaroxaban (mayor riesgo de sangrado) 1
  • Preferir apixaban o HBPM

Adherencia al tratamiento

• Problemas de adherencia:
  • Rivaroxaban: una vez al día 1
  • Warfarina: requiere monitorización frecuente (INR) 2
  • HBPM: inyecciones subcutáneas diarias, puede afectar calidad de vida 1

Duración del tratamiento

• TEP provocado por factor transitorio: 3 meses de anticoagulación 1
• TEP no provocado (idiopático): mínimo 6 meses, considerar extender 1
• TEP recurrente o cáncer activo: anticoagulación extendida (indefinida) 1

Monitorización

• DOACs: no requieren monitorización rutinaria de coagulación
• HBPM: no requieren monitorización rutinaria en la mayoría de los casos
• Warfarina: monitorización de INR (objetivo 2.0-3.0) semanal durante inicio y mensual cuando esté estable 2

Advertencias y precauciones

• La interrupción prematura de cualquier anticoagulante aumenta el riesgo de eventos trombóticos 3
• En pacientes que requieran procedimientos invasivos, planificar la suspensión temporal del anticoagulante según su vida media 3
• Evaluar periódicamente la necesidad de continuar la anticoagulación, especialmente en tratamientos extendidos 1

La elección del anticoagulante debe basarse en la evidencia más reciente, las características del paciente y el perfil de riesgo-beneficio, priorizando siempre la reducción de la morbimortalidad y la mejora en la calidad de vida.