What is the management approach for Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) in patients with cirrhosis?

Manejo del Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES) en Pacientes con Cirrosis

El manejo del PRES en pacientes cirróticos debe centrarse en la identificación y tratamiento de factores precipitantes, control de la presión arterial, protección de la vía aérea y prevención de complicaciones neurológicas, con especial atención a la encefalopatía hepática coexistente.

Evaluación inicial y estabilización

• Protección de la vía aérea: Transferir al paciente a un entorno monitorizado si no puede proteger su vía aérea; considerar intubación en caso de incapacidad para mantener la vía aérea, hemorragia digestiva masiva o dificultad respiratoria 1
• Monitorización neurológica: Evaluar la gravedad utilizando la escala de Glasgow y los criterios de West Haven para encefalopatía hepática 1
• Diagnóstico diferencial: Excluir otras causas de alteración del estado mental como intoxicación o abstinencia alcohólica, causas farmacológicas, infecciones, trastornos metabólicos, hemorragia intracraneal, convulsiones y trastornos psiquiátricos 1

Manejo específico del PRES en pacientes cirróticos

Control de factores precipitantes

1. Hipertensión arterial: Principal factor desencadenante del PRES que debe controlarse de manera inmediata pero gradual 2

2. Hiponatremia: Factor crítico en pacientes cirróticos

   • Mantener niveles de sodio sérico >135 mmol/L si es posible y siempre >130 mmol/L 3
   • Ajustar dosis de diuréticos para prevenir hiponatremia severa 3
   • Considerar restricción de líquidos y/o infusión de albúmina en hiponatremia moderada a severa 1

3. Infecciones: Identificar y tratar infecciones subyacentes con antibióticos apropiados 3

   • Considerar profilaxis antibiótica si hay hemorragia digestiva (ceftriaxona 1g/24h) 3

4. Hemorragia digestiva: Controlar mediante endoscopia y tratamiento farmacológico 3

5. Suspender medicamentos potencialmente desencadenantes:

   • Reevaluar uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) 3
   • Evitar benzodiacepinas en pacientes con cirrosis descompensada 3
   • Minimizar uso de opioides 1

Manejo de la encefalopatía hepática coexistente

1. Tratamiento de primera línea: Lactulosa

   • Dosis inicial: 25-30 mL vía oral cada 1-2 horas hasta lograr evacuaciones intestinales
   • Mantenimiento: 15-30 mL vía oral 2-3 veces al día, ajustando para lograr 2-3 deposiciones blandas diarias 1
   • Considerar administración por sonda nasogástrica si el paciente no puede tragar 3

2. Tratamiento de segunda línea: Rifaximina 550 mg dos veces al día 3, 1

3. Medidas adicionales:

   • Evitar restricción proteica (ingesta recomendada: 1,2-1,5 g/kg/día) 1
   • Considerar suplementos de aminoácidos de cadena ramificada 1
   • En casos graves, considerar hemodiafiltración veno-venosa continua para hiperamonemia severa 4

Manejo de complicaciones neurológicas

1. Control de convulsiones:

   • Anticonvulsivantes de acción corta si es necesario
   • Evitar benzodiacepinas por su efecto sedante sinérgico 1

2. Hipertensión intracraneal:

   • Monitorizar signos de presión intracraneal elevada
   • En casos graves, considerar hipotermia inducida 4

Seguimiento y pronóstico

• Monitorización regular del estado mental y ajuste de la dosis de lactulosa 1
• Vigilar complicaciones del tratamiento: deshidratación, alteraciones electrolíticas, hipernatremia y aspiración 1
• El PRES generalmente tiene un pronóstico favorable si se trata temprana y adecuadamente, pero pueden ocurrir síntomas residuales neurológicos e incluso mortalidad, particularmente en pacientes con complicaciones como hemorragia intracraneal 5

Consideraciones para trasplante hepático

• Para pacientes con encefalopatía hepática recurrente o intratable a pesar del tratamiento médico óptimo, considerar el trasplante hepático como tratamiento definitivo 1
• La encefalopatía hepática recurrente intratable, junto con insuficiencia hepática, es una indicación para trasplante hepático 3

El manejo del PRES en pacientes cirróticos requiere un enfoque multidisciplinario con participación de hepatólogos y neurólogos para optimizar el tratamiento tanto del PRES como de la encefalopatía hepática subyacente.