What is the initial management for sepsis, septic shock, and refractory septic shock?

Manejo inicial de la sepsis, shock séptico y shock séptico refractario

El manejo inicial de la sepsis y shock séptico debe incluir la administración de antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento, resucitación con al menos 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas, y norepinefrina como vasopresor de primera línea si la reanimación con líquidos es inadecuada para restaurar la perfusión, apuntando a una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg. 1

Diagnóstico y evaluación inicial

• Implementar detección sistemática de sepsis en pacientes de alto riesgo
• Obtener cultivos microbiológicos apropiados (incluyendo al menos dos hemocultivos) antes de iniciar antimicrobianos, si no hay retraso sustancial 1
• Utilizar el National Early Warning Score 2 (NEWS2) para evaluar parámetros fisiológicos clave e identificar pacientes en riesgo de deterioro clínico 1

Resucitación con fluidos

• Administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas 1
• Preferir cristaloides balanceados o solución salina; evitar hidroxietil almidones por su potencial daño 1
• Realizar reevaluaciones frecuentes del estado hemodinámico para guiar la terapia de fluidos continua
• Utilizar técnica de desafío de fluidos con administración continua solo mientras los parámetros hemodinámicos mejoren 1

Terapia antimicrobiana

• Administrar antibióticos de amplio espectro dentro de 1 hora del reconocimiento de sepsis 1, 2
• Obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos, si no se espera un retraso sustancial 1, 2
• Seleccionar antibióticos de amplio espectro que cubran patógenos gram-positivos, gram-negativos y anaerobios 1, 3
• Reevaluar diariamente la terapia antibiótica para posible desescalamiento 1, 2
• La duración típica de la terapia antibiótica es de 7-10 días, guiada por la respuesta clínica 1, 2, 3

Soporte vasopresor

Shock séptico

• Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera elección si la resucitación con fluidos es inadecuada para restaurar la perfusión, apuntando a una PAM de 65 mmHg 1
• Considerar añadir vasopresina (0.01 unidades/minuto inicialmente, titular hasta 0.07 unidades/minuto) para mejorar la presión arterial o disminuir los requerimientos de norepinefrina 1, 4
• Titular la vasopresina aumentando 0.005 unidades/minuto cada 10-15 minutos hasta alcanzar la presión arterial objetivo 4

Shock séptico refractario

• Para shock refractario, considerar añadir epinefrina como agente adicional 1
• La vasopresina puede ser una buena primera opción en pacientes con shock séptico refractario 5
• Después de mantener la presión arterial objetivo durante 8 horas sin el uso de catecolaminas, reducir gradualmente la vasopresina en 0.005 unidades/minuto cada hora según se tolere 4

Control del foco

• Identificar la fuente de infección lo más rápidamente posible 1
• Implementar intervenciones para el control del foco tan pronto como sea práctico 1

Soporte renal

• Iniciar terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) rápidamente para LRA anúrica con sobrecarga de líquidos 1
• La TRRC es preferible a la hemodiálisis intermitente en pacientes hemodinámicamente inestables 1

Soporte nutricional y control de glucosa

• Iniciar alimentación enteral temprana en lugar de ayuno completo o solo glucosa IV 1
• Mantener los niveles de glucosa entre 110-149 mg/dL (6.1-8.3 mmol/L) usando terapia con insulina 1
• Proporcionar soporte nutricional adecuado (20-30 kcal/kg/día) 1

Ventilación mecánica

• Utilizar estrategias de protección pulmonar para SDRA inducido por sepsis, con un volumen corriente de 6 mL/kg 1

Puntos clave y precauciones

• La administración temprana de antibióticos es crucial - cada hora de retraso aumenta el riesgo de progresión de sepsis severa a shock séptico en un 8% 3
• Evitar dosis excesivas de vasopresores que pueden causar vasoconstricción excesiva y empeorar la perfusión tisular 5
• Reevaluar continuamente la necesidad de antibióticos - suspender si la infección no se considera el factor etiológico del estado de shock 2
• Las dosis de norepinefrina por encima de 1 μg/kg/min se asocian con tasas de mortalidad superiores al 80%, lo que sugiere la necesidad de implementar estrategias adyuvantes antes de alcanzar esta dosis 5

Algoritmo de manejo

1. Reconocimiento temprano y evaluación inicial
2. Obtener cultivos y administrar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora
3. Iniciar resucitación con fluidos (≥30 mL/kg de cristaloides) en las primeras 3 horas
4. Si persiste hipotensión a pesar de fluidos:
   • Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea (objetivo PAM ≥65 mmHg)
   • Si se requieren dosis crecientes de norepinefrina, añadir vasopresina (0.01-0.07 unidades/minuto)
5. Para shock séptico refractario:
   • Considerar epinefrina como agente adicional
   • Implementar otras medidas de soporte (renal, ventilatorio, nutricional)
6. Identificar y controlar el foco de infección lo antes posible
7. Reevaluar diariamente la terapia antimicrobiana para desescalamiento