Definición de Insuficiencia Hepática Aguda sobre Crónica
La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) se define como una forma grave de cirrosis descompensada agudamente, caracterizada por el fallo funcional de uno o más sistemas orgánicos principales y un alto riesgo de mortalidad a corto plazo (≥20% a 28 días) 1.
Componentes críticos de la definición según consensos internacionales
Según las guías más recientes de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) y la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD), la definición de ACLF debe incluir:
- Inicio agudo con deterioro clínico rápido en pacientes con enfermedad hepática crónica con o sin cirrosis 1
- Presencia de insuficiencia hepática definida por bilirrubina elevada y aumento del INR 1
- Presencia de al menos un fallo orgánico extrahepático (neurológico, circulatorio, respiratorio o renal) 1
- Estado inflamatorio sistémico excesivo que puede ser desencadenado por precipitantes clínicamente evidentes o no 1
Diferencias entre definiciones regionales
Existen tres definiciones principales de ACLF según la región geográfica:
Definición EASL-CLIF (Europa): Caracteriza ACLF como una forma grave de cirrosis descompensada agudamente con fallos orgánicos y alto riesgo de mortalidad. Clasifica ACLF en grados 1-3 según el número y tipo de fallos orgánicos 1.
Definición APASL (Asia-Pacífico): Se enfoca en pacientes en etapa temprana de la enfermedad, restringida a disfunción hepática aguda desencadenada por precipitantes intrahepáticos agudos. Aplica tanto a pacientes con cirrosis sin episodios previos de descompensación como a aquellos con enfermedad hepática crónica sin cirrosis 1.
Definición NACSELD (Norteamérica): Incluye solo pacientes en etapa a menudo preterminal con dos o más fallos orgánicos extrahepáticos, sin considerar la gravedad de la disfunción hepática o coagulopatía 1.
Precipitantes comunes
Los principales precipitantes de ACLF incluyen:
- Infecciones bacterianas: El precipitante más común a nivel mundial (48% de los casos) 2
- Hepatitis alcohólica grave: Segundo precipitante más común 2
- Hemorragia gastrointestinal con inestabilidad hemodinámica 2
- Reactivación/exacerbación de hepatitis B: Particularmente importante en poblaciones asiáticas 2
Fisiopatología
La ACLF se caracteriza por:
- Inflamación sistémica persistente y disfunción inmune que impulsa un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 3
- Mayor propensión a sepsis 3
- Patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) y patrones moleculares asociados a daño (DAMPs) que circulan y mantienen la inflamación sistémica 4
- Hipoperfusión tisular, daño inmunomediado directo y disfunción mitocondrial que contribuyen al desarrollo de fallos orgánicos 4
Pronóstico y mortalidad
- La mortalidad a 28 días es ≥20% en ACLF, en comparación con ≤5% en pacientes con cirrosis descompensada sin ACLF 1
- El número de precipitantes presentes simultáneamente es un determinante importante del pronóstico a corto plazo 2
- Pacientes con dos o más precipitantes tienen un riesgo significativamente mayor de muerte a 90 días 2
Manejo
El manejo de la ACLF se basa actualmente en:
- Tratamiento de soporte de los fallos orgánicos, principalmente en entorno de cuidados intensivos 4
- Identificación y tratamiento rápido de los eventos precipitantes (infección, hepatitis alcohólica grave, hemorragia) 5
- Trasplante hepático para pacientes seleccionados, que ofrece un buen pronóstico a largo plazo 4
Consideraciones especiales
- La presentación clínica de infección en cirrosis puede ser sutil, con fiebre a menudo ausente y marcadores tradicionales de infección alterados por la enfermedad hepática subyacente 2
- Se debe realizar una evaluación sistemática en cada paciente con ACLF para identificar precipitantes comunes y sus posibles combinaciones 2
- La ACLF puede desarrollarse en cualquier momento durante el curso de la enfermedad (desde cirrosis compensada hasta cirrosis de larga evolución) 6
La ACLF representa un desafío significativo en el campo de la hepatología, con considerable investigación y recursos dirigidos a mejorar su definición, pronóstico, tratamiento y comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes.