Definición de Insuficiencia Hepática Aguda sobre Crónica
La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) se define como un síndrome clínico de descompensación hepática súbita observada en pacientes con enfermedad hepática crónica o cirrosis, asociada con el fallo de uno o más órganos extrahepáticos. 1
Diferenciación entre tipos de insuficiencia hepática
Insuficiencia Hepática Aguda (ALF)
- Deterioro súbito de la función hepática en pacientes sin enfermedad hepática preexistente
- Caracterizada por coagulopatía (INR ≥1.5) y cualquier grado de alteración mental (encefalopatía)
- Duración de la enfermedad menor a 26 semanas 1
- Puede incluir pacientes con enfermedad de Wilson, VHB adquirido verticalmente o hepatitis autoinmune si su enfermedad ha sido reconocida por menos de 26 semanas 1
Insuficiencia Hepática Aguda sobre Crónica (ACLF)
- Descompensación hepática aguda en pacientes con enfermedad hepática crónica o cirrosis preexistente
- Asociada con fallo de uno o más órganos extrahepáticos 1
- Prevalencia aproximada del 35% entre pacientes con cirrosis hepática 1
- Mortalidad a 90 días de aproximadamente 58% 1
Factores precipitantes comunes de ACLF
Los factores precipitantes más frecuentes incluyen:
- Infecciones
- Hemorragia gastrointestinal
- Trastornos electrolíticos
- Lesión renal aguda
- Alcalosis
- Deshidratación
- Estreñimiento
- Uso inadecuado de lactulosa
- Uso de sedantes depresores del sistema nervioso central 1
Evaluación diagnóstica
Evaluación inicial
Análisis sanguíneos:
- Tiempo de protrombina (TP)/INR, factor V
- Hemograma completo
- Panel metabólico completo
- Pruebas de función hepática
- Bilirrubina total y albúmina
- Gases arteriales con lactato
- Niveles de amonio 2
Estudios de imagen:
- Ecografía Doppler hepática
- Ecocardiografía 1
Evaluación de la gravedad:
- Grado de encefalopatía
- Estado hemodinámico
- Presencia de insuficiencia renal aguda 1
Manejo de la ACLF
Evaluación inicial
- Determinar el grado de ACLF y el estado de volumen antes de iniciar el tratamiento 2
- Realizar evaluación circulatoria mediante examen físico y ecocardiografía transtorácica 1
Manejo hemodinámico
- Mantener euvolemia con líquidos cristaloides
- Considerar coloides (preferentemente albúmina) para reanimación con líquidos 2
- Monitorizar continuamente el estado hemodinámico y circulatorio durante la reanimación con líquidos 1
Manejo de complicaciones específicas
Encefalopatía hepática:
- Iniciar terapia empírica con lactulosa si no hay causa alternativa obvia
- Considerar sonda nasogástrica para administración de lactulosa en pacientes con alteración grave del estado mental
- En casos de encefalopatía grado 3 o 4, considerar enema de lactulosa (300 ml de lactulosa en 700 ml de agua) 1
Insuficiencia renal:
- Utilizar modos continuos (CVVH) en lugar de hemodiálisis intermitente para insuficiencia renal aguda que requiere diálisis 2
Infecciones:
- Considerar antibióticos empíricos de amplio espectro en pacientes con empeoramiento de la encefalopatía hepática o signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
- Monitorizar infecciones, particularmente patógenos fúngicos 2
Pronóstico y trasplante
- Pacientes con ACLF y puntuación CLIF-C ACLF ≥70 a las 48 horas después de cuidados intensivos han mostrado una mortalidad del 100% a los 28 días 2
- Pacientes con cuatro o más fallos orgánicos a los 3-7 días después del diagnóstico de ACLF-3 han mostrado una mortalidad del 90% y 100% a los 28 y 90 días, respectivamente 2
- Considerar trasplante hepático expedito para pacientes seleccionados con ACLF 2
Consideraciones importantes
- El manejo de la ACLF debe realizarse preferentemente en unidades de cuidados intensivos
- La evaluación temprana de la nutrición y la suplementación son fundamentales
- Iniciar nutrición enteral temprana (60 gramos de proteína por día es razonable)
- Todos los pacientes con cirrosis ingresados en la UCI o con diagnóstico de ACLF deben recibir una consulta de cuidados paliativos para definir el pronóstico y determinar los objetivos de atención 2
Puntos clave para recordar
- La ACLF es diferente de la insuficiencia hepática aguda (ALF) y de la descompensación cirrótica simple
- La identificación temprana y el manejo adecuado son cruciales para reducir la mortalidad
- El manejo multidisciplinario que incluye hepatólogos, intensivistas y especialistas en trasplante es fundamental para optimizar los resultados
La evaluación precisa del tipo de insuficiencia hepática (aguda vs. aguda sobre crónica) es esencial para determinar el enfoque terapéutico adecuado y el pronóstico del paciente.