Tríade de Courvoisier: Icterícia, Urina Escura e Fezes Claras
A tríade de sintomas composta por icterícia, urina escura e fezes claras é conhecida como Tríade de Courvoisier, sendo característica de obstrução biliar. 1
Fisiopatologia da Tríade
Esta tríade clássica ocorre devido à obstrução do fluxo biliar, que leva a:
- Icterícia: Resulta do acúmulo de bilirrubina na pele e mucosas devido à incapacidade de excreção biliar
- Urina escura: Ocorre pela excreção renal aumentada de bilirrubina conjugada
- Fezes claras/pálidas: Deve-se à ausência de pigmentos biliares nas fezes
Causas Principais
A tríade de Courvoisier pode ser causada por:
Causas Malignas (56,66% dos casos)
- Carcinoma da cabeça do pâncreas (30%) 2
- Carcinoma da vesícula biliar (13,33%) 2
- Colangiocarcinoma (11,66%) 2
- Carcinoma periampular (1,66%) 2
Causas Benignas (43,33% dos casos)
- Coledocolitíase (35%) - causa benigna mais comum 2
- Estenose do ducto biliar comum (5%) 2
- Pancreatite aguda (3,33%) 2
- Cistos biliares como cistadenoma hepatobiliar 3
- Síndrome de Sump 4
Avaliação Diagnóstica
A abordagem diagnóstica para um paciente com esta tríade deve incluir:
Exames Laboratoriais
- Perfil hepático completo mostrando padrão obstrutivo:
- Bilirrubina elevada (direta/conjugada)
- Fosfatase alcalina elevada
- Gama glutamil transpeptidase elevada
- Aminotransferases frequentemente normais ou levemente elevadas 1
Exames de Imagem
- Ultrassonografia abdominal: Exame inicial de escolha com sensibilidade de 32-100% e especificidade de 71-97% para obstrução biliar 1
- CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica): Útil para diferenciar obstrução extraductal de intraductal, com vantagem adicional de ser terapêutica 3
- TC ou RM/CPRM: Recomendados como exames de segunda linha quando a ultrassonografia é inconclusiva 5
Considerações Importantes
- A presença desta tríade em idosos com perda de peso deve levantar forte suspeita de malignidade, especialmente carcinoma pancreático 4
- Em recém-nascidos e lactentes com esta tríade, a atresia biliar é uma causa urgente que requer intervenção imediata 6
- A obstrução prolongada do ducto biliar comum ou hepático pode causar redução de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e aumentar o tempo de protrombina 1
Armadilhas Diagnósticas a Evitar
- Não assumir automaticamente malignidade em idosos com icterícia indolor, pois causas benignas como síndrome de Sump podem apresentar quadro semelhante 4
- Não atrasar a investigação de atresia biliar em neonatos, pois o atraso no diagnóstico pode ter consequências graves 6
- Não confiar apenas em um único exame de imagem, pois a sensibilidade diagnóstica varia conforme a etiologia 1
Esta tríade sintomática representa um sinal de alerta importante para obstrução biliar e deve sempre desencadear uma investigação diagnóstica completa para identificar a causa subjacente e permitir o tratamento adequado.