What is the best approach to manage a 56-year-old female patient with hypertension (HTA) and obesity, presenting with a 4-day history of edema, erythema, and asymmetry of the right leg, without signs of infection or deep vein thrombosis?

MANEJO DE EDEMA EN PIERNA DERECHA EN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN Y OBESIDAD

Para una paciente femenina de 56 años con hipertensión y obesidad que presenta edema unilateral de pierna derecha con eritema sin signos de TVP, se debe realizar una ecografía Doppler venosa urgente para descartar trombosis venosa profunda, seguida de estudios complementarios como linfogammagrafía si la ecografía es negativa.

Evaluación Diagnóstica Inicial

Estudios de Primera Línea

• Ecografía Doppler venosa: Estudio prioritario para descartar trombosis venosa profunda (TVP), especialmente considerando la asimetría de 5 cm entre ambas piernas 1
• Reactantes de fase aguda y hemograma completo: Ya indicados correctamente para evaluar proceso infeccioso
• Dímero-D: Para complementar la evaluación de TVP, especialmente útil por su alto valor predictivo negativo 1

Estudios de Segunda Línea (si Doppler negativo)

• Linfogammagrafía: Para evaluar posible linfedema, especialmente indicada en casos de edema unilateral persistente sin causa vascular evidente
• Medición de presión arterial en ambos miembros inferiores: Para evaluar posible enfermedad arterial periférica 1
• Ecocardiograma: Para evaluar función cardíaca y posible hipertensión pulmonar, especialmente relevante en pacientes con obesidad e hipertensión 2

Diagnóstico Diferencial

Causas Vasculares

• Trombosis venosa profunda: Prioridad diagnóstica por su potencial gravedad, aunque la paciente no presenta signos clínicos sugestivos 1
• Insuficiencia venosa crónica: Considerar especialmente en paciente con obesidad, aunque suele ser bilateral
• Enfermedad arterial periférica: Menos probable por la presencia de edema sin dolor 1

Causas Linfáticas

• Linfedema primario o secundario: Considerar especialmente por la asimetría marcada (5 cm) 3
• Lipedema: Considerar en paciente con obesidad, aunque suele ser bilateral y simétrico

Causas Inflamatorias/Infecciosas

• Celulitis: Posible por el eritema, aunque la ausencia de calor y dolor es atípica 1
• Erisipela: Menos probable por ausencia de dolor y fiebre

Causas Sistémicas

• Edema relacionado con medicamentos antihipertensivos: Especialmente si usa bloqueadores de canales de calcio, aunque suele ser bilateral 4, 5
• Edema asociado a hipertensión y obesidad: Puede ser factor contribuyente, aunque no explica la unilateralidad 6

Algoritmo de Manejo

1. Realizar ecografía Doppler venosa de urgencia:

   • Si es positiva para TVP: Iniciar anticoagulación según protocolos 1
   • Si es negativa: Continuar con estudios complementarios

2. Si Doppler negativo y reactantes de fase aguda elevados:

   • Considerar celulitis atípica e iniciar antibióticos empíricos (cefalosporina de primera generación o amoxicilina-clavulánico)
   • Reevaluar en 48-72 horas para valorar respuesta

3. Si Doppler y marcadores inflamatorios negativos:

   • Realizar linfogammagrafía para evaluar sistema linfático
   • Considerar ecocardiograma para evaluar función cardíaca

4. Medidas generales mientras se completa el estudio:

   • Elevación del miembro afectado
   • Medias de compresión gradual (20-30 mmHg) si no hay contraindicación arterial
   • Revisión de medicación antihipertensiva (especialmente si usa bloqueadores de canales de calcio)

Consideraciones Especiales

• La asimetría marcada (5 cm) es un hallazgo significativo que orienta hacia causas unilaterales como TVP o linfedema, más que a causas sistémicas 3
• La combinación de obesidad e hipertensión puede predisponer a edema por múltiples mecanismos, incluyendo alteraciones en la presión oncótica y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona 6
• El edema asociado a medicamentos antihipertensivos (especialmente calcioantagonistas) suele ser bilateral, por lo que es menos probable como causa única 5

Pitfalls y Precauciones

• No descartar TVP basándose solo en la ausencia de signos clínicos: La presentación clínica puede ser atípica, especialmente en pacientes con obesidad 1
• No atribuir automáticamente el edema unilateral a la obesidad o hipertensión: Estas condiciones suelen causar edema bilateral 6
• No iniciar diuréticos empíricamente: Podrían enmascarar el diagnóstico y no abordan la causa subyacente del edema unilateral
• No retrasar la ecografía Doppler: Es el estudio de primera línea ante edema unilateral, incluso sin signos clásicos de TVP 1

El manejo adecuado de esta paciente requiere un diagnóstico preciso mediante estudios de imagen, ya que el edema unilateral con asimetría marcada sugiere una causa local más que sistémica, a pesar de sus antecedentes de hipertensión y obesidad.