Cambios en AVR después de cateterismo en pacientes con infarto agudo de miocardio
Sí, es posible observar un AVR positivo en el electrocardiograma posterior a un cateterismo en un paciente que cursó con infarto agudo de miocardio con elevación del ST, incluso sin clínica de dolor torácico.
Fundamentos electrocardiográficos en el contexto post-cateterismo
La derivación AVR (Augmented Voltage Right) puede mostrar elevación del segmento ST después de un cateterismo coronario por varias razones importantes:
- La elevación del ST en AVR, especialmente cuando se acompaña de depresión del ST en múltiples derivaciones infero-laterales, puede indicar obstrucción del tronco coronario izquierdo o enfermedad multivaso 1.
- Después de un cateterismo, pueden persistir alteraciones electrocardiográficas incluso cuando el paciente ya no presenta dolor torácico, debido a cambios en la reperfusión miocárdica.
- La ausencia de dolor no descarta isquemia miocárdica persistente o recurrente, ya que aproximadamente el 5% de los pacientes con infarto pueden presentar cambios electrocardiográficos sin síntomas típicos 1.
Interpretación clínica de AVR positivo post-cateterismo
Escenarios clínicos donde puede observarse:
Reperfusión incompleta:
- A pesar de un cateterismo exitoso, puede persistir isquemia residual
- La elevación en AVR puede reflejar compromiso del tronco coronario izquierdo o enfermedad multivaso
Complicaciones post-cateterismo:
- Reoclusión coronaria
- Vasoespasmo coronario
- Embolización distal de material trombótico
Isquemia silente:
- Particularmente común en pacientes diabéticos o ancianos
- Puede ocurrir sin dolor torácico pero con cambios electrocardiográficos significativos
Valor pronóstico de los cambios en AVR
Los cambios en AVR tienen importante valor pronóstico:
- En pacientes con IAMCEST anterior, la elevación del ST ≥1 mm en AVR es un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en los 30 días posteriores al alta 2.
- En pacientes con IAMCEST inferior, la depresión del ST ≥1 mm en AVR también es un predictor independiente de MACE 2.
- La presencia de elevación del ST en AVR con depresión del ST en 8 o más derivaciones sugiere isquemia por obstrucción multivaso o del tronco coronario izquierdo 1.
Algoritmo de manejo cuando se observa AVR positivo post-cateterismo sin dolor
Evaluación inmediata:
- Realizar ECG seriados para comparar con ECG previos
- Monitorización continua del segmento ST
- Evaluación de marcadores de daño miocárdico (troponinas)
Estudios complementarios:
- Ecocardiografía bidimensional para evaluar alteraciones segmentarias de la contractilidad 1
- Considerar nueva angiografía coronaria si hay sospecha de reoclusión o complicación del cateterismo previo
Manejo terapéutico:
Consideraciones especiales y errores comunes
- No subestimar cambios en AVR: La derivación AVR a menudo es ignorada, pero proporciona información valiosa sobre la perfusión miocárdica y el pronóstico 2.
- Evitar confusión con pericarditis: Los cambios en AVR junto con elevación del ST en múltiples derivaciones pueden confundirse con pericarditis. El ensanchamiento del QRS y acortamiento del intervalo QT en las derivaciones con elevación del ST pueden ayudar a diferenciar IAMCEST de pericarditis aguda 4.
- Recordar que la ausencia de dolor no descarta isquemia: Los pacientes sin la combinación de dolor torácico y elevación del ST tienen menor probabilidad de infarto y revascularización aguda, pero paradójicamente mayor mortalidad 5.
La monitorización continua y la evaluación seriada del ECG son fundamentales en estos pacientes, incluso en ausencia de síntomas, ya que los cambios electrocardiográficos pueden preceder a la aparición de complicaciones graves.