Duración de la Fenitoína en Pacientes con TEC y Hematoma Subdural con EEG Normal
No se recomienda el uso prolongado de fenitoína en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TEC) y hematoma subdural que presentan un electroencefalograma (EEG) normal, y se debe suspender el tratamiento después de 7 días si no han ocurrido crisis epilépticas.
Evidencia sobre la Profilaxis Anticonvulsivante en TEC
La profilaxis anticonvulsivante en pacientes con TEC y hematoma subdural es un tema controvertido con evidencia limitada sobre su beneficio a largo plazo.
Recomendaciones Basadas en Guías Clínicas
Las guías del Colegio Americano de Anestesia no recomiendan el uso rutinario de fármacos antiepilépticos para prevención primaria de crisis post-traumáticas (tempranas o tardías) con una recomendación de Grado 2- y fuerte acuerdo 1.
Los estudios muestran que no hay efecto significativo de los anticonvulsivantes para prevenir la aparición de crisis epilépticas post-traumáticas tempranas o tardías 1.
Se han documentado efectos secundarios aumentados con fenitoína 1 e incluso un empeoramiento del resultado neurológico con antiepilépticos 1.
Factores de Riesgo para Crisis Epilépticas Post-traumáticas
Los factores que aumentan el riesgo de crisis epilépticas en pacientes con TEC incluyen:
- Contusión cerebral
- Hematoma subdural agudo
- Fractura craneal
- Pérdida de conciencia o amnesia por más de 24 horas
- Edad mayor de 65 años
- Craniectomía 1, 2
Duración Óptima del Tratamiento
Un estudio comparativo entre 7 y 21 días de profilaxis con fenitoína demostró que no hay diferencia significativa en la frecuencia de crisis epilépticas entre ambos grupos, pero sí más efectos adversos con el tratamiento más prolongado 3.
La profilaxis anticonvulsivante debe limitarse al período agudo (7 días) si no se han presentado crisis epilépticas 2, 3.
Un EEG normal es un factor favorable que sugiere menor riesgo de crisis epilépticas, lo que refuerza la recomendación de suspender el tratamiento después de 7 días en estos pacientes.
Elección del Anticonvulsivante
Si se considera necesaria la profilaxis (por factores de riesgo significativos):
Levetiracetam es preferible a fenitoína debido a su mejor perfil de efectos secundarios, menor riesgo de efectos adversos y menos interacciones medicamentosas 2, 4.
Los pacientes tratados con levetiracetam mostraron menor incidencia de EEG anormal y actividad convulsiva en el seguimiento comparado con fenitoína 4.
Los pacientes tratados con fenitoína presentaron mayor incidencia de fiebre durante la hospitalización 5.
Algoritmo de Manejo
Evaluación inicial:
- Verificar si el paciente ya ha presentado crisis epilépticas (en ese caso, iniciar tratamiento anticonvulsivante)
- Si no ha presentado crisis, evaluar factores de riesgo
Si el paciente tiene hematoma subdural pero EEG normal y sin crisis previas:
- Considerar suspender fenitoína después de 7 días
- Monitorizar clínicamente para detectar posibles crisis
Si el paciente tiene factores de riesgo significativos:
- Considerar cambiar a levetiracetam si está usando fenitoína
- Limitar el uso a 7 días si el EEG es normal
- Suspender si no ocurren crisis durante el período agudo
Consideraciones Importantes
La incidencia de crisis epilépticas tempranas (dentro de los 7 días posteriores a la lesión cerebral) es de aproximadamente 2% en general, pero puede llegar al 11,9% en el primer año para pacientes con TEC grave 1.
Un EEG normal es un factor pronóstico favorable que sugiere menor riesgo de crisis epilépticas.
El uso prolongado de anticonvulsivantes puede asociarse con deterioro cognitivo y otros efectos adversos sin proporcionar beneficio adicional en la prevención de crisis 2.
En conclusión, para pacientes con TEC y hematoma subdural con EEG normal, la evidencia actual apoya limitar la profilaxis anticonvulsivante con fenitoína a un máximo de 7 días, considerando la transición a levetiracetam si se requiere tratamiento por factores de riesgo específicos.