Trombólisis en la Pérdida de Visión Monocular de Origen Isquémico
La trombólisis intravenosa con activador del plasminógeno tisular (tPA) puede considerarse como tratamiento para la oclusión de la arteria central de la retina (CRAO) cuando se administra dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas, aunque la evidencia actual no es concluyente sobre su eficacia.
Consideraciones Diagnósticas
La pérdida súbita de visión monocular puede ser causada por una CRAO, que se considera una forma de accidente cerebrovascular isquémico según la American Heart Association 1. Las características clínicas típicas incluyen:
- Pérdida visual monocular súbita e indolora
- Agudeza visual severamente reducida (en >80% de los casos es "contar dedos" o peor)
- Defecto pupilar aferente relativo ipsilateral
- Hallazgos fundoscópicos: edema retiniano (blanqueamiento), mancha rojo cereza, arterias atenuadas
Manejo Agudo
Evaluación Inmediata
- Triaje urgente: Los pacientes con sospecha de CRAO deben ser derivados inmediatamente a un servicio de urgencias afiliado a un centro de accidente cerebrovascular 2.
- Ventana de tiempo crítica: Por cada 30 minutos de retraso en la atención, disminuye la probabilidad de un buen resultado en un 8-14% 2.
Consideraciones para Trombólisis
La trombólisis puede considerarse bajo las siguientes condiciones:
- Tiempo desde el inicio de los síntomas ≤4.5 horas 1
- Ausencia de hemorragia intracraneal o sistémica en la tomografía computarizada cerebral sin contraste
- Sin contraindicaciones para tPA
Protocolo de Administración
- Alteplasa intravenosa: 0.9 mg/kg (10% en bolo durante 1 minuto, resto en infusión durante 59 minutos) 1
Evidencia Científica
La evidencia sobre la eficacia de la trombólisis en CRAO es mixta:
- Estudios observacionales sugieren que el tratamiento trombolítico puede ser beneficioso si se administra dentro de las primeras 6.5 horas 3.
- Estudios recientes han mostrado resultados prometedores con fibrinólisis intra-arterial en la arteria oftálmica cuando se administra tempranamente (2.75-5.5 horas después del inicio de los síntomas) 4.
- Sin embargo, dos ensayos controlados aleatorizados no han demostrado eficacia concluyente, aunque sugieren que el tratamiento debe administrarse dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas para ser potencialmente efectivo 5.
Evaluación Sistémica
Es fundamental realizar una evaluación cardiovascular completa que incluya:
- Resonancia magnética cerebral con imágenes ponderadas por difusión
- Estudios vasculares (para identificar estenosis carotídea ipsilateral, que está presente en aproximadamente 40% de los casos) 1
- Evaluación cardíaca
- Pruebas de laboratorio (incluyendo marcadores inflamatorios para descartar arteritis de células gigantes)
Consideraciones Especiales
Arteritis de Células Gigantes (GCA)
- En pacientes mayores de 50 años con sospecha de GCA (sensibilidad temporal, claudicación mandibular, pérdida de peso, mialgia proximal o fiebre), se debe iniciar inmediatamente corticosteroides sistémicos a dosis altas 2.
- La CRAO arterítica tiene un manejo diferente y no se ha evaluado la eficacia de la trombólisis en este contexto 1.
Pronóstico Visual
El pronóstico visual de la CRAO no tratada es generalmente pobre:
- Aproximadamente 80% de los pacientes mantienen una agudeza visual de "contar dedos" o peor 1
- Solo el 17.7% de los pacientes no tratados muestran una recuperación visual funcional 1
Conclusión
La CRAO es una emergencia médica y oftalmológica que requiere evaluación y tratamiento inmediatos. Aunque la evidencia sobre la eficacia de la trombólisis no es concluyente, puede considerarse en pacientes seleccionados dentro de una ventana de tiempo estrecha (preferiblemente ≤4.5 horas). El manejo debe enfocarse no solo en la recuperación visual, sino también en la prevención secundaria de eventos vasculares adicionales, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de accidentes cerebrovasculares subsecuentes.