What is the management of a coumarin (anticoagulant) overdose?

Manejo de Sobredosis de Cumarínicos

Evaluación y Clasificación de la Gravedad

La sobredosis de anticoagulantes cumarínicos requiere una intervención rápida y específica según la gravedad del sangrado y la estabilidad hemodinámica del paciente.

El tratamiento de una sobredosis de cumarínicos debe incluir la suspensión inmediata del anticoagulante y la administración de vitamina K 10 mg intravenosa junto con concentrado de complejo protrombínico (CCP) basado en el nivel de INR para pacientes con sangrado mayor o potencialmente mortal. 1

Clasificación del sangrado:

• Sangrado mayor/potencialmente mortal:

  • Sangrado en sitio crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, pericárdico)
  • Inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 mmHg o caída >40 mmHg)
  • Sangrado que requiere transfusión de hemoderivados

• Sangrado no mayor:

  • Sangrado sin compromiso hemodinámico
  • Sin afectación de órganos críticos

Protocolo de Manejo

1. Pacientes con sangrado mayor o potencialmente mortal:

1. Suspender inmediatamente el anticoagulante cumarínico 2, 1
2. Administrar vitamina K 10 mg por vía intravenosa 1, 3
3. Administrar CCP según el nivel de INR previa al tratamiento 1:
   • INR 2 a <4: 25 unidades/kg (máximo 2500 unidades)
   • INR 4 a 6: 35 unidades/kg (máximo 3500 unidades)
   • INR >6: 50 unidades/kg (máximo 5000 unidades)
4. Si no se dispone de CCP, administrar plasma fresco congelado 10-15 mL/kg IV 1
5. Monitorizar el INR cada 30-60 minutos después de la administración de los agentes de reversión 1
6. Considerar repetir dosis de vitamina K 10 mg IV si el INR sigue ≥1.4 dentro de las 24-48 horas posteriores 1

2. Pacientes con sangrado no mayor pero clínicamente significativo:

1. Suspender el anticoagulante cumarínico
2. Administrar vitamina K 1-2 mg por vía oral 1
3. Monitorizar el INR cada 12-24 horas
4. Si el INR no se normaliza en 24-48 horas, considerar dosis adicionales de vitamina K

3. Pacientes con INR elevado sin sangrado:

1. INR <4.5 sin factores de riesgo: Reducir u omitir dosis, monitorizar más frecuentemente
2. INR 4.5-10 sin sangrado: Suspender 1-2 dosis, considerar vitamina K 1-2.5 mg oral
3. INR >10 sin sangrado: Suspender anticoagulante, administrar vitamina K 2.5-5 mg oral 1, 4

Consideraciones Especiales

• La vitamina K oral normaliza el INR en 24-48 horas 4
• La vitamina K intravenosa actúa más rápidamente (en 4-6 horas) pero conlleva riesgo de reacciones anafilactoides 3
• Evitar dosis altas de vitamina K en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, ya que puede crear un estado hipercoagulable 1
• En pacientes con alto riesgo trombótico, reiniciar la anticoagulación dentro de las 72 horas (preferiblemente dentro de 3 días) una vez lograda la hemostasia 1

Terapia Puente

Para pacientes con alto riesgo trombótico que requieren interrupción prolongada de la warfarina:

• Iniciar dosis terapéuticas de heparina no fraccionada intravenosa cuando el INR cae por debajo de 2.0 1
• Suspender la heparina 4-6 horas antes de cualquier procedimiento 1
• Reiniciar la heparina tan pronto como la estabilidad del sangrado lo permita 1
• Continuar la heparina hasta que el INR sea nuevamente terapéutico con warfarina 1

Seguimiento

• Monitorizar el INR diariamente hasta que se estabilice 1
• Identificar y corregir la causa de la sobredosis (interacciones medicamentosas, errores de dosificación)
• Educar al paciente sobre los signos y síntomas de sangrado
• Ajustar la dosis de mantenimiento según sea necesario

El manejo adecuado de la sobredosis de cumarínicos requiere una evaluación rápida de la gravedad del sangrado y la implementación de un protocolo específico de reversión, priorizando siempre la estabilidad hemodinámica del paciente y el control del sangrado activo.