What is the treatment for Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs)?

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST)

El tratamiento estándar para los GIST localizados es la resección quirúrgica completa con márgenes negativos (R0), mientras que para GIST irresecables o metastásicos se utiliza imatinib como terapia de primera línea, seguido de sunitinib y regorafenib en casos de resistencia. 1

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• La evaluación diagnóstica debe incluir:

  • TC abdominal y pélvica con contraste (método de elección para diagnóstico y seguimiento) 2, 1
  • Endoscopia con ultrasonido (EUS) para lesiones gástricas e intestinales 1
  • RM para GIST rectales (proporciona mejor estadificación preoperatoria) 1
  • Biopsia guiada por EUS (EUS-FNA) para diagnóstico histológico 1

• Estudio inmunohistoquímico:

  • Positividad para CD117 (KIT) y/o DOG1 confirma diagnóstico 2, 1
  • Análisis mutacional de KIT y PDGFRA es esencial para confirmar diagnóstico y guiar tratamiento 2, 1

Tratamiento de GIST Localizados

Abordaje Quirúrgico

1. GIST pequeños (<2 cm):

   • Gástricos: vigilancia activa o resección según características de riesgo 2
   • Rectales: resección quirúrgica independientemente del tamaño 2

2. GIST ≥2 cm:

   • Resección quirúrgica completa (R0) sin disección de ganglios linfáticos 2, 1
   • Preservación funcional mediante resección en cuña cuando sea posible 1

3. Técnicas quirúrgicas:

   • Resección en cuña para GIST gástricos 1
   • Resección segmentaria para GIST intestinales 1
   • Resección amplia para GIST esofágicos, duodenales y rectales 1
   • Abordaje laparoscópico seguro para GIST gástricos ≤5 cm (usar bolsa plástica para extraer la muestra) 2, 1

Manejo de Márgenes Quirúrgicos

• Si se obtiene R1 (margen microscópico positivo):
  • Opciones: re-excisión, vigilancia o imatinib postoperatorio 1
  • Para tumores de bajo riesgo: observación puede ser apropiada 1
  • Para tumores de alto riesgo: considerar re-excisión 1

Terapia Adyuvante

• Imatinib adyuvante por 3 años para pacientes con alto riesgo de recurrencia 1
• No usar terapia adyuvante en tumores con mutación PDGFRA exón 18 D842V (resistentes) 1

Tratamiento de GIST Irresecables o Marginalmente Resecables

Terapia Neoadyuvante

• Imatinib preoperatorio para:

  • Tumores marginalmente resecables 1
  • Casos donde reducir el tamaño tumoral mejoraría la morbilidad quirúrgica 1
  • Tumores grandes que requerirían resección multivisceral 1

• Abordaje:

  • Continuar hasta respuesta máxima (típicamente 6-12 meses) 1
  • Realizar cirugía después de respuesta significativa pero antes de progresión 1
  • Análisis mutacional antes de iniciar tratamiento 1

Tratamiento de GIST Metastásicos o Avanzados

Primera Línea

• Imatinib 400 mg/día como terapia estándar 1, 3
• Para mutaciones en exón 9 de KIT: considerar dosis mayor (800 mg/día) 1
• Continuar indefinidamente hasta progresión o toxicidad inaceptable 1

Segunda Línea y Posteriores

• Sunitinib para mutaciones en exones 9,13 y 14 de KIT tras fallo a imatinib 4
• Regorafenib para GIST altamente refractarios 3, 4, 5
• Ponatinib para mutaciones en exón 17 4

Cirugía en Enfermedad Metastásica

• Considerar cirugía citorreductora en pacientes con respuesta a imatinib 6
• Momento óptimo: entre 6 meses y 2 años después de iniciar imatinib 6
• Reanudar tratamiento con inhibidores de tirosina quinasa después de la cirugía 6
• Beneficio poco claro en pacientes con progresión focal 6
• Resultados generalmente pobres en pacientes con progresión multifocal 6

Seguimiento y Vigilancia

• Seguimiento basado en estratificación de riesgo 1
• Primera evaluación dentro de los 6 meses, luego más espaciado si hay estabilidad 1
• TC abdominal y pélvica con contraste como método de elección para seguimiento 2, 1

Consideraciones Importantes

• Evitar ruptura tumoral durante la cirugía (empeora significativamente el pronóstico) 1
• No manipular directamente los tumores con pinzas durante laparoscopia 1
• La interrupción del tratamiento con imatinib generalmente produce progresión tumoral rápida 1
• El análisis mutacional es fundamental antes de iniciar terapia dirigida 1

Estratificación del Riesgo

• Factores pronósticos independientes: índice mitótico, tamaño tumoral, localización y ruptura tumoral 1
• Sistemas de clasificación: Clasificación NIH modificada y clasificación de Miettinen y Lasota 1
• Los GIST gástricos tienen mejor pronóstico que los de intestino delgado o recto 2

Esta guía proporciona un enfoque integral para el manejo de los GIST, desde el diagnóstico hasta el tratamiento de la enfermedad avanzada, basado en las recomendaciones más actualizadas de las guías clínicas internacionales.