What is the best course of action for a young woman with severe and irreversible neurological damage due to a substantial hemorrhage in the posterior fossa, currently on ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) and other life-sustaining therapies?

Manejo de Paciente com Hemorragia na Fossa Posterior e Dano Neurológico Irreversível em ECMO

O manejo conservador é a abordagem mais apropriada para esta paciente com hemorragia substancial na fossa posterior, compressão do tronco cerebral e dano neurológico irreversível, conforme já decidido pela equipe de neurocirurgia.

Entendimento do Caso

Esta é uma paciente jovem, previamente saudável, que desenvolveu:

1. Cardiomiopatia de Takotsubo (cardiomiopatia adrenérgica) com choque cardiogênico
2. Necessidade de suporte com ECMO VA (veno-arterial)
3. Hemorragia substancial na fossa posterior com compressão do tronco cerebral
4. Evolução para coma profundo, anisocoria e ausência de reflexos de tronco
5. Protocolo de morte encefálica em andamento

Avaliação da Hemorragia na Fossa Posterior

A hemorragia na fossa posterior é particularmente grave devido:

• Espaço anatômico limitado da fossa posterior
• Proximidade com estruturas vitais (tronco cerebral)
• Rápida deterioração neurológica quando há compressão do tronco 1
• Menor volume de sangramento necessário para causar danos graves comparado à região supratentorial 2

Justificativa para Abordagem Conservadora

1. Dano neurológico irreversível:

   • Midríase paralítica
   • Ausência de reflexos de tronco
   • Protocolo de morte encefálica em andamento

2. Evidência científica:

   • Embora as diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association recomendem evacuação cirúrgica para hemorragias cerebelares ≥15 mL ou com compressão do tronco cerebral 1, esta recomendação aplica-se principalmente a pacientes com potencial de recuperação

3. Complicações do ECMO:

   • Paciente em ECMO VA com necessidade de anticoagulação
   • Alto risco de sangramento pós-operatório 1
   • Contraindicação relativa para intervenções neurocirúrgicas

4. Avaliação neurocirúrgica:

   • A equipe de neurocirurgia já avaliou o caso e determinou que não há benefícios com abordagem cirúrgica agressiva

Manejo Atual

1. Continuidade do protocolo de morte encefálica:

   • Repetir Doppler transcraniano (DTC)
   • Realizar eletroencefalograma (EEG)

2. Manejo da ECMO:

   • Manter suporte circulatório conforme necessário
   • Monitorar cuidadosamente a anticoagulação

3. Suporte à família:

   • Manter comunicação clara e compassiva com os familiares
   • Continuar o acolhimento já iniciado

Pontos Importantes

• A hemorragia na fossa posterior com compressão do tronco cerebral tem prognóstico extremamente reservado 3
• Mesmo pequenos volumes de sangramento nesta região podem ser fatais devido ao espaço limitado 2
• A intervenção neurocirúrgica seria considerada em pacientes com potencial de recuperação, mas não quando há evidência de dano irreversível ao tronco cerebral 1

Armadilhas a Evitar

• Insistir em intervenção neurocirúrgica quando há dano neurológico irreversível
• Suspender anticoagulação em paciente com ECMO VA (alto risco de trombose do circuito)
• Tomar decisões sem envolvimento multidisciplinar (neurologia, cardiologia, terapia intensiva)

Este caso ilustra a complexidade do manejo de complicações neurológicas graves em pacientes em ECMO, onde a abordagem conservadora pode ser a mais apropriada quando há evidência de dano neurológico irreversível.