In a patient with cholelithiasis (cholecistolitiase) presenting with acholia (acolia), choluria (coluria), and jaundice (icterícia), should a magnetic resonance cholangiography (colangiorresonância) or intraoperative cholangiography (colangiografia intraoperatória) be performed?

Colangiorresonância é a escolha preferencial para pacientes com colecistolitíase que apresentam acolia, colúria e icterícia

A colangiorresonância magnética (MRCP) deve ser o exame de escolha para pacientes com colecistolitíase que apresentam acolia, colúria e icterícia, pois estes sintomas sugerem obstrução biliar que requer avaliação detalhada das vias biliares. 1, 2

Justificativa para escolha da colangiorresonância

Quadro clínico sugestivo de obstrução biliar

• A tríade de acolia (fezes esbranquiçadas), colúria (urina escura) e icterícia são sinais clássicos de obstrução biliar, indicando provável coledocolitíase ou outra obstrução das vias biliares
• Estes sintomas sugerem que o problema não está limitado à vesícula biliar, mas envolve as vias biliares, necessitando avaliação detalhada do sistema biliar

Vantagens da colangiorresonância

1. Avaliação não invasiva e completa das vias biliares:

   • Permite visualização detalhada das vias biliares intra e extra-hepáticas
   • Detecta com alta precisão cálculos no ducto biliar comum, especialmente na região do colo da vesícula, ducto cístico ou colédoco 1
   • Sensibilidade de 85% e especificidade de 81% para avaliação de colecistite 1

2. Superioridade na detecção de obstruções biliares:

   • Excelente acurácia para visualização de ductos biliares normais e dilatados 1
   • Identifica com precisão a causa da obstrução (cálculos, estenoses ou massas obstrutivas) 1
   • Melhor visualização de cálculos menores que podem não ser detectados por outros métodos 3

3. Sem exposição à radiação ionizante:

   • Seguro para pacientes que necessitam de avaliação detalhada
   • Não requer uso de contraste iodado

Por que não a colangiografia intraoperatória?

A colangiografia intraoperatória (CIO) apresenta limitações importantes neste cenário:

1. Timing inadequado:

   • A CIO é realizada apenas durante a cirurgia, quando o paciente já está em procedimento cirúrgico
   • Pacientes com icterícia, acolia e colúria necessitam diagnóstico pré-operatório para planejamento adequado do tratamento 2

2. Limitações técnicas e operacionais:

   • Aumenta o tempo cirúrgico em média 27 minutos 4
   • Taxa de falha técnica significativa (5-9%) 5
   • Não reduz significativamente lesões do ducto biliar 4

3. Abordagem sequencial recomendada pelas diretrizes:

   • As diretrizes da IDSA recomendam iniciar com ultrassonografia, seguida de TC e, se inconclusivos, prosseguir para MRCP 1
   • A CIO não é recomendada como método diagnóstico inicial para avaliação de obstrução biliar 1

Algoritmo de avaliação recomendado

Para pacientes com colecistolitíase apresentando acolia, colúria e icterícia:

1. Ultrassonografia abdominal inicial:

   • Primeira linha para avaliação de doença biliar
   • Avalia presença de cálculos na vesícula e dilatação de vias biliares
   • Limitada para visualização completa das vias biliares

2. Se ultrassonografia inconclusiva ou suspeita de obstrução persistir:

   • Prosseguir para TC abdominal com contraste IV 1

3. Se TC e ultrassonografia forem inconclusivas:

   • Realizar colangiorresonância (MRCP) 1
   • Superior para avaliação detalhada das vias biliares e identificação precisa da causa da obstrução

4. Cirurgia com possível colangiografia intraoperatória:

   • A CIO pode ser considerada durante a cirurgia se houver dúvidas residuais após os exames pré-operatórios
   • Não substitui a avaliação pré-operatória adequada com MRCP

Considerações importantes

• A presença de icterícia, acolia e colúria em paciente com colecistolitíase sugere fortemente coledocolitíase ou outra obstrução biliar, exigindo avaliação completa das vias biliares antes da intervenção cirúrgica
• A MRCP tem excelente desempenho na detecção de anormalidades hepatobiliares não caracterizadas pela ultrassonografia 1
• A colangiografia intraoperatória pode complementar, mas não deve substituir a avaliação pré-operatória adequada com MRCP em pacientes com sinais de obstrução biliar

Em conclusão, a colangiorresonância é superior à colangiografia intraoperatória para avaliação inicial de pacientes com colecistolitíase que apresentam sinais de obstrução biliar (acolia, colúria e icterícia), permitindo diagnóstico preciso e planejamento adequado do tratamento antes da intervenção cirúrgica.