Manejo del Infarto de Corazón Derecho
El manejo del infarto de ventrículo derecho debe centrarse en una vigorosa expansión del volumen intravascular con solución salina normal y agentes inotrópicos si persiste la hipotensión, junto con reperfusión coronaria temprana. 1
Diagnóstico
El infarto del ventrículo derecho puede sospecharse por la tríada clínica específica (aunque poco sensible) de:
- Hipotensión
- Campos pulmonares claros
- Presión venosa yugular elevada 1
Hallazgos diagnósticos importantes:
- Elevación del segmento ST en V4R (muy sugestivo)
- Ondas Q y elevación del ST en V1-V3
- Ecocardiografía: ventrículo derecho dilatado e hipocinético/acinético, dilatación auricular derecha 1
Fisiopatología
El infarto del ventrículo derecho ocurre casi exclusivamente en el contexto de infartos inferiores del ventrículo izquierdo, generalmente por oclusión de la arteria coronaria derecha proximal a las ramas ventriculares derechas. 1
Las alteraciones hemodinámicas se relacionan con:
- Extensión de la isquemia y disfunción ventricular derecha
- Efecto restrictivo del pericardio circundante
- Interdependencia ventricular por el tabique interventricular compartido 1
Manejo Agudo
1. Expansión de volumen
- Administrar solución salina normal vigorosamente para mantener una precarga adecuada 1
- Evitar diuréticos y nitratos que reducen la precarga 1
2. Soporte inotrópico
- Si persiste la hipotensión a pesar de la expansión de volumen, iniciar agentes inotrópicos 1
- Considerar dobutamina para mejorar la contractilidad ventricular derecha
3. Reperfusión coronaria
- Realizar angiografía coronaria de emergencia seguida de angioplastia coronaria percutánea (ACTP) o cirugía de revascularización coronaria (CABG) 1
- La reperfusión temprana es crucial para mejorar la supervivencia
4. Mantener sincronía auriculoventricular
- Evitar fármacos que puedan alterar la conducción AV
- Considerar marcapasos temporal si hay bloqueo AV
Medicamentos
Recomendados:
- Aspirina: 160-325 mg/día indefinidamente 1
- Betabloqueantes: iniciar por vía intravenosa y continuar con terapia oral 1
- Inhibidores de la ECA: iniciar dentro de las primeras 24 horas en pacientes con infarto anterior, insuficiencia cardíaca o fracción de eyección <40% 2
Precauciones especiales:
- Nitratos: tradicionalmente contraindicados por riesgo de hipotensión grave, aunque evidencia reciente cuestiona esta contraindicación absoluta 3
- Diuréticos: evitar por riesgo de reducir la precarga necesaria 4
- Bloqueadores de canales de calcio: no han demostrado reducir la mortalidad 1
Monitorización y Soporte
- Monitorización hemodinámica continua
- Considerar balón de contrapulsación intraaórtico en casos de shock cardiogénico 1
- Mantener oxigenación adecuada
- Analgesia adecuada (morfina) para reducir el dolor y la ansiedad 2
Complicaciones y su manejo
- Hipotensión persistente: aumentar volumen, añadir inotrópicos, considerar soporte mecánico
- Arritmias: tratamiento específico según el tipo
- Shock cardiogénico: considerar dispositivos de asistencia ventricular
Pronóstico
La mayoría de los pacientes muestran una recuperación de la función ventricular derecha normal en semanas a meses, lo que sugiere que ha ocurrido aturdimiento ventricular más que necrosis 1, 4
Puntos clave a recordar
- La expansión de volumen es fundamental en el manejo inicial
- Evitar fármacos que reduzcan la precarga (nitratos, diuréticos)
- La reperfusión temprana mejora significativamente el pronóstico
- El pronóstico generalmente es favorable con un manejo adecuado
El infarto de ventrículo derecho representa un espectro de enfermedad desde una disfunción leve asintomática hasta shock cardiogénico, y su presencia define un subgrupo de alto riesgo entre los pacientes con infarto inferior del ventrículo izquierdo 4.