Criterios Diagnósticos y Manejo del Síndrome Hepatorrenal con Albúmina
Para el diagnóstico de síndrome hepatorrenal (SHR), se considera un aumento de creatinina sérica ≥0,3 mg/dL hasta 2 veces el valor basal (estadio 1 de lesión renal aguda), y la administración de albúmina se recomienda a dosis de 1 g/kg/día hasta un máximo de 100 g/día durante al menos 2 días como parte del diagnóstico y tratamiento inicial.
Criterios Diagnósticos del SHR
Según las guías actualizadas de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) de 2021, el diagnóstico de SHR requiere:
Cirrosis con ascitis
Lesión renal aguda (LRA) según los criterios de la International Club of Ascites (ICA)-AKI:
- Estadio 1: Aumento de creatinina ≥0,3 mg/dL hasta 2 veces el valor basal
- Estadio 2: Aumento de creatinina entre 2 y 3 veces el valor basal
- Estadio 3: Aumento de creatinina >3 veces el valor basal o creatinina >4 mg/dL con aumento agudo ≥0,3 mg/dL 1
Ausencia de respuesta después de 2 días consecutivos de:
- Suspensión de diuréticos
- Expansión del volumen plasmático con infusión de albúmina (1 g/kg de peso corporal por día, máximo 100 g/día) 1
Ausencia de shock
No uso actual o reciente de fármacos nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos o medios de contraste yodados)
Sin signos de daño estructural renal (proteinuria <500 mg/día, microhematuria <50 eritrocitos por campo de alta potencia y ecografía renal normal) 1
Estadificación de la LRA en Cirrosis
| Estadio LRA | Descripción |
|---|---|
| Estadio 1 | Aumento de creatinina ≥0,3 mg/dL hasta 2 veces el valor basal |
| Estadio 2 | Aumento de creatinina entre 2 y 3 veces el valor basal |
| Estadio 3 | Aumento de creatinina >3 veces el valor basal o creatinina >4 mg/dL con aumento agudo ≥0,3 mg/dL o inicio de terapia de reemplazo renal [1] |
Uso de Albúmina en el SHR
Para diagnóstico:
- La albúmina es fundamental para confirmar el diagnóstico de SHR
- Dosis: 1 g/kg/día (máximo 100 g/día) durante al menos 2 días consecutivos 1
- Si no hay mejoría de la creatinina sérica (disminución a un nivel ≤1,5 mg/dL) después de este período, se confirma el diagnóstico de SHR 1
Para tratamiento:
- Terlipresina + albúmina es el tratamiento de primera línea 1, 2
- Dosis de albúmina: 1 g/kg el primer día, seguido de 20-40 g/día durante el tratamiento 2
- Duración: hasta 14 días o hasta obtener respuesta completa (creatinina <1,5 mg/dL) 1
Algoritmo de Manejo
Identificación de pacientes en riesgo:
- Pacientes cirróticos con ascitis
- Creatinina basal elevada (>1,2 mg/dL)
- Hiponatremia (<130 mEq/L)
- Bilirrubina elevada (>3 mg/dL)
Al detectar LRA:
- Suspender diuréticos y fármacos nefrotóxicos
- Expansión de volumen con albúmina (1 g/kg/día, máximo 100 g/día) por 2 días
- Descartar shock e infección
Si no hay respuesta a la expansión de volumen:
- Diagnóstico de SHR confirmado
- Iniciar terlipresina (1 mg/4-6 h IV) + albúmina (20-40 g/día)
- Si la creatinina no disminuye al menos 25% después de 3 días, aumentar la dosis de terlipresina gradualmente hasta un máximo de 2 mg/4 h 1
Monitorización:
- Creatinina sérica diaria
- Presión arterial y frecuencia cardíaca
- Diuresis
- Signos de complicaciones isquémicas por vasoconstrictores
Factores Pronósticos
- La creatinina sérica basal es un predictor independiente de respuesta al tratamiento 3
- Valores más bajos de creatinina al diagnóstico se asocian con mejor respuesta al tratamiento
- La ausencia de hiperpotasemia y trombosis de la vena porta también se asocian con mejor respuesta 3
Consideraciones Importantes
- El diagnóstico temprano es crucial para mejorar los resultados
- La albúmina no solo actúa como expansor de volumen, sino que tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias 1
- El trasplante hepático es el único tratamiento curativo definitivo y debe considerarse en todos los pacientes 2
- La mortalidad sin tratamiento es extremadamente alta, con una supervivencia media de 1-2 semanas desde el diagnóstico 4
La detección temprana y el inicio rápido del tratamiento con albúmina son fundamentales para mejorar el pronóstico en pacientes con síndrome hepatorrenal.